Н.А. Хитров

Больной с длительно протекающим болевым синдромом в области плеча обходит всех специалистов и в итоге становится… «беспризорным»

П.А. Бадюл, 1951 г.

«Боль в плече» трудная для диагностики, трудная для лечения и трудная для объяснения места возникновения патология»

E.A. Codman, 1934 г.

Под периартритом плечевого сустава (ППС) подразумевают группу заболеваний околосуставного аппарата плечевого сустава, различных по этиопатогенетической и клинической картине. ППС развивается как самостоятельно, так и на фоне других болезней. ППС – достаточно распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата и встречается более чем у 10% больных, посещающих артролога или ревматолога. В основном, это работающие люди в возрасте 40-65 лет. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин.

ППС описан в 1872 г. S. Duplay. “Меткое во времена Duplay наименование «периартрит» в дальнейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз «плечелопаточный периартрит», освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз «периартрит плечевого сустава» стал, по образному выражению J.N. Pender (1959), “waste-basket” – корзиной для ненужных бумаг для многих врачей» – писал Р.А. Зулкарнеев в 1979 г.

Разнообразие форм ППС связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего самые различные движения в нем: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Движения в плечевом суставе обеспечивают мобильные функции руки и являются максимальными в сравнении с другими суставами человека. Большую часть ППС составляют теномиозиты мышц, составляющих, так называемую, манжету ротаторов плеча. Ротационная манжета формируется из четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Чаще всего поражаются дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости. 

Места соединения сухожилий мышц, а также связок, с поверхностью кости являются особыми анатомическими образованиями – энтезисами. Энтезисы делятся на фиброзные и фиброзно-хрящевые, причем последние составляют большинство. Энтезопатии - повреждения с реактивным воспалительным компонентом энтезисов надостной и подлопаточной мышц являются часто встречаемыми формами ППС, имеющие четкую клиническую картину, включающую в себя затруднения движений, за которые отвечает данная мышца и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса.

При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка плечевой кости. При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости.

Рентгенологически энтезопатии характеризуются кальцификацией, костным ремоделированием,  эрозиями костной ткани в местах прикрепления сухожилий. Тем не менее рентгенодиагностика при этих заболеваниях малоинформативна, и диагноз устанавливается на основании детального клинического обследования, данных УЗИ и МРТ.

Реже клинику ППС определяют бурситы субакромиальной и субдельтовидной сумок, хорошо визуализируемые при УЗИ. При бурсите больные жалуются на боли при абдукции и сгибании в плече, просыпаются от боли, когда лежат на больной стороне. Одева­ние,  причесывание, наложение  косметики  затруднительно и болезненно. При осмотре видна припухлость переднего отдела плечевого сустава. Боль может иррадиироватъ вниз по руке. Иногда больные могут вспомнить о перенапряжении, предшествующем появлению симптоматики, но чаще никакой яв­ной причины выявить не удается. Объем движений в плечевом суставе может быть резко ограничен из-за боли. Пальпация переднеебоковой поверхности сустава выявляет либо незначительною болезненность, либо резкую боль.

Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе капсулит. Он характеризуется изолированным поражением наружной - фиброзной части суставной капсулы, сопровождается избыточным её утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией), слипанием стенок (адгезией) и уменьшением объёма полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы и за счёт этого сглаживание её физиологических заворотов устанавливаются при магнитно-резонансной томографии, контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее, возникает чаще у женщин среднего возраста после перенесенных травм, переломов, альгодистрофий, периартритов, инфарктов миокарда. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Данное состояние укладывается в понятие “замороженное плечо”. Прогноз заболевания достаточно серьезный, с развитием контрактуры, обездвиженности сустава. Лечение капсулита комплексное с включением ЛФК, глюкокортикоидов, возможных оперативных пособий.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируется ППС с тромбозом ключичной артерии. Заболевание характеризуется сильными болями, вегетотрофическими расстройствами в руке и требует срочной консультации сосудистого хирурга.

Остеоартроз плечевого сустава редко поражает собственно плечевой сустав, который, как правило, является «суставом исключения». Тем не менее, акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы часто подвержены артрозу. Остеоартроз плечевого сустава характеризуется рентгенологическими находками преимущественно в виде остеофитов по краям головки плечевой кости  и суставной впадины лопатки.

Двусторонним ППС может дебютировать ревматоидный артрит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суставов и характерная картина крови с воспалительными изменениями в ней.

У пожилых пациентов симптоматика, сходная с ППС, отмечается при ревматической полимиалгии и нередком её сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматической полимиалгии характерны слабость, лихорадка, похудание, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового поясов, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, слабость, лихорадка, боль при пальпации височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. При отсутствии лечения височного артериита адекватными дозами глюкокортикоидов поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.

Опасен синдром Панкоста, когда боли в плечевом суставе возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ППС при этом рассматривается как «симптомом на отдалении» основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.

Важно отличать ППС от поражения шейного отдела позвоночника. При вертеброгенных болевых синдромах шейного отдела, в отличие от ППС, отмечается локальная боль в шейном отделе позвоночника, которая усиливается при движении и/или при перкуссии шейного отдела. Боль часто распространяется по всей руке, включая кисть, и сопровождается сенсорными проявлениями в виде онемения, парестезий кисти, а так же, возможно,  моторными и гипотрофическими нарушениями верхней конечности.

Течение

Длительность ППС зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель до хронического на протяжении многих лет перманентного или рецидивирующего течения с сомнительным прогнозом. ППС может начинаться медленно и постепенно прогрессировать в течение нескольких лет. С другой стороны, заболевание может быть быстропрогрессирующим с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно-связочного аппарата и гипотрофией мышц. Длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одной из причин поражения второго сустава является его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.

Лечение

Ведущими методами лечения ППС являются щадящий ограничительный двигательный режим и локальная инъекционная терапия, прежде всего глюкокортикоидами (ГК). Но пожилой возраст, системный остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, локальные нарушения гемодинамики и др. ограничивают инъекции ГК, особенно повторные, из-за высокой степени риска развития асептического некроза головки плечевой кости.

Qui bene diagnoscit – bene curat
Кто хорошо диагностирует –хорошо лечит (Лат)

«Диагноз – не приговор, а план к лечению болезни»
Н.А.Хитров 

Диáгноз (греч. διάγνωσις — распознавание) — заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. «ВИКИПЕДИЯ»

«… В лечении опорно-двигательного аппарата главенствующее место занимает топическая диагностика болезней»

Диагноз – это всё. Это возможность установить причину, механизмы, прогноз и, главное, тактику лечения заболевания.

«Поставить правильный диагноз – наполовину вылечить больного».

 Диагноз не рождается в рентгенологических кабинетах, кабинетах лабораторной диагностики и тому подобных параклинических кабинетах, а только в голове клинициста. Болезнь, прежде всего, надо почувствовать, то есть сравнить на основании многолетнего опыта с похожими симптомами настоящего больного с аналогичными случаями у предыдущих больных. Это рождается из жалоб больного, его обследования (осмотра, исследования статуса), оценки манер, поведения больного, анализа его жизни, приведшей к данному заболеванию.  Даже манера говорить (рассказывать о болезни), одежда, поведение пациента в кабинете врача помогают поиску диагноза. При этом также учитываются возраст, пол, работа, социальное положение, местность и другие не медицинские факторы.

Без сомнения при этом необходимы данные лабораторных исследований: анализов крови и т.д., рентгенологические данные обследования, ультразвуковые, радиологические, изотопные, инвазивные и  другие методы анализа состояния пациента…

Но только:

• тщательный,
• комплексный,
• всесторонний,
• логический

анализ всех полученных данных о больном сложится в целостную концепцию-картину его заболевания, именуемую диагноз.

Особенности топической диагностики болезней опорно-двигательного аппарата состоят в следующем:

1. Поверхностное, (часто подкожное) расположение структур
2. Близость анатомических ориентиров
3. Визуализация поражения (припухлость, гиперемия и т.д.)
4. Легкость пальпации
5. Рисунок боли: триггерные точки, зоны распространения
6. Объемы движений (контрактуры: механические, болевые, спастические и т.п.)
7. Боль в покое, при движении
8. Боль при  движении (активные, пассивные)
9. Провокационные пробы: Тинеля (Tinel), Фалена (Phalen)

Современная медицина располагает большим арсеналом диагностических исследований. Самые современные из них способны построить трехмерные изображения  исследуемой зоны (трехмерная компьютерная томография), определить с высокой точностью характеристики исследуемого объекта (пример: минеральная плотность костной ткани при рентгеновской остеоденситометрии), исследовать функциональное состояние систем как лабораторными так и инструментальными исследованиями. Лабораторная и инструментальная база постоянно совершенствуется, что помогает все раньше и точнее ставить диагнозы, спасая жизни все большего количества людей.

Но есть и обратная сторона медали. Врачи стали меньше внимания уделять внимание осмотру пациента и топической диагностике. Поэтому, нередко, приходится сталкиваться с удивлением и недоверием пациента, когда он на первом приеме слышит достаточно полный диагноз. Удивление усиливается, когда диагноз подтверждается после проведения ряда лабораторных и диагностических исследований.

Следует помнить, что диагноз - это не перечисление результатов исследования, а результат глубокого осмысления системных нарушений у пациента, основанный на анализе жизни, истории развития заболевания, детального осмотра и подтвержденный современными методами исследования. Ни одного лишнего звена в этой цепочке нет. Не следует надеяться на современную аппаратуру, игнорируя или упрощая осмотр пациента.

В Школе локальной терапии суставов  и мягких тканей мы коснемся топической диагностики нарушений опорно-двигательного аппарата.

Ультразвуковое исследование
является неинвазивным, объективным, достаточно недорогим и простым по технике выполнения методом обследования суставов и мягких тканей.



УЗИ в опытных руках позволяет:

1. 
   
2. диагносцировать патологию суставов и мягких тканей, визуализировать травматические, воспалительные и дегенеративные явления суставно-мышечно-связочного аппарата человека;
3. выбирать тактику локальной терапии: пункции для удаления жидкостей при синовитах или аппликации и лечение физическими факторами при стихающем обострении артрита;
4. контролировать результаты локальной терапии.

Автор представит собственный фотоархив изменений суставов при различных патологиях: остеофиты, менископатии, кисты Бейкера и др.

• 
  
• Киста Бейкера. Ультразвуковая картина.
• Остеофиты. К вопросу о УЗИ-стадиях остеоартроза

рис 1. Киста Бейкера. Поперечный скан. Виден канал, соединяющий кисту Бейкера с суставной полостью.	На этой странице представлены из собственной коллекции варианты подколенных кист Бейкера (Baker's cyst) различных размеров и форм, с включениями и без. Некоторые из них сообщаются с полостью коленного сустава. Описывают четыре основных типа кист Бейкера Первый тип - киста в форме полумесяца или клюва птицы, когда бурса медиальной головки икроножной мышцы (caput mediale m. gastrocnemius) и полуперепончатой мышцы (m. semimembranosus) не сообщаются, наполняется только первая. Второй тип - киста в форме "Андреевского креста", когда обе бурсы взаимодействуют друг с другом и жидкость распространяется по всем ее частям. Третий тип - киста в виде щели или серпа. Наблюдается при недостаточном количестве жидкости. При этом образуется гипоэхогенная полоска шириной несколько милиметров на медиальной головке икроножной мышцы. Четвертый тип - киста в форме виноградной грозди. При хронических заболеваниях коленного сустава у кисты могут образоваться синехии, дочерние кисты. В дальнейшем автор из собственной коллекции предложит сканограммы остеофитов коленных суставов при гонартрозе различной стадии, сканограммы вариантов менисков коленных суставов при гонартрозе Автор работает над подготовкой стандатров УЗ обследования коленного сустава.   Техника пункции жидкостных кист мягких тканей. Вернуться к оглавлению раздела Ультразвуковая диагностика. Для получения дополнительных материалов по ультразвуковой диагностике обращаться по телефону 8 (926) 237-65-10
рис 2. В кисте Бейкера обнаруживается гиперэхогенное включение с гипоэхогенной дорожкой.
рис 3. Обнаруживаемое включение в кисте Бейкера затруднит элиминацию жидкости из полости кисты.
рис 4. Визуализируются две кисты Бейкера в подколенной ямке.
рис 5. Визуализируютя соединительнотканные перегородки в полости кисты Бейкера.

рис 6. Для иллюстрации сложности дифференциальной диагностики здесь представлена картина магнитно-резонансной
томографии в двух режимах липосаркомы подколенной области.

0 стадия

• 
  
• изменений нет

1 стадия (сомнительные изменения)

• 
  
• недостоверное сужение суставной щели
• формирование остеофитов в виде заострений

2 стадия (минимальные изменения)

• 
  
• небольшое сужение суставной щели
• маленькие остеофиты

3 стадия (умеренные изменения)

• 
  
• умеренное сужение суставной щели
• множественные остеофиты
• незначительный субхондральный остеосклероз
• небольшая деформация суставных поверхностей

4 стадия (выраженные изменения)

• 
  
• резкое сужение суставной щели
• множественные остеофиты
• выраженный субхондральный остеосклероз
• выраженная деформация суставных поверхностей

Сужение суставных щелей - истончение хряща - и наличие остеофитов - костных наростов по краям суставных поверхностей - являются основными критериями остеоартроза. Ниже представлено несколько сонограмм коленных суставов с зафиксированными гиперэхогенными остеофитами разной величины и формы - в виде "усиков", крючкообразных, губовидных. Сонографическая диагностика гонартроза достаточно простая и технически несложная.

	Визуализируются остеофиты в виде "усиков", которые присутсвуют на ранних стадиях остеоартроза. Патогенетически обсуждается их сродство с хондрофитами и энтезофитами.
	Визуализируются крючкообразные остеофиты, деформирующие края суставных поверхностей.
	Крупные губовидные остеофиты на поздних стадиях остеоартроза значительно нарушают функцию сустава.