Главная

Локальная инъекционная терапия ревматических болезней

Локальная инъекционная терапия ревматических болезней
(история вопроса, современный взгляд и перспективы развития)

Первым сознательным применением инъекционного введения препаратов человеком является, по-видимому, использование различных ядов для стрел во время охоты, как например кураре индейцами Южной Америки. Значительно позднее парентеральный способ стал применяться с лечебными целями. Для введения лекарственных препаратов в организм Гиппократ 2400 лет назад применил полую трубку, к концу которой был прикреплен мочевой пузырь свиньи. В 1836 г. во Франции La Farque изобрел шприц - ланцет-троакар для введения веществ под кожу, а в последствии Wood /1855/ улучшил этот шприц, добавив к нему полую иглу. Современнй шприц был предложен в 1857 г. Aneli. В 1894-1897 гг. Luer ввел в практику цельные стеклянные шприцы всевозможных размеров и наконец в 1906 г. был сконструирован и стал выпускаться шприц типа "Рекорд" со стеклянным цилиндром, металлическим поршнем, металлической иглой и по внешнему виду наиболее приближенный к современному. На сегодня в мире выдано около 300 патентов на различные конструкции шприца и его отдельные узлы [9, 10, 13].

Техника проведения игольно-шприцевых пункций суставов описывалась как в первых отечественных руководствах по артрологии /М.М. Дитерихс, 1937/, так и во многих зарубежных пособиях по ревматологии< [69, 70, 86, 88, 92, 95].

Наиболее длительную историю введения в сустав имеет новокаин, который в настоящее время остается наиболее часто используемым местноанестезирующим веществом кратковременного действия. Новокаин при минимальной токсичности, имеет достаточное время действия, легко стерилизуется, и является недорогостоящим [98]. Новокаин блокирует проводимость нерва, замещая по конкурентному типу ионы Са++ на мембране и в сыворотке крови, быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диметиламиноэтанол [96].

Парааминобензойная кислота - рассматривается как элемент витамина В. Калиевая соль парааминобензойной кислоты обладает антифиброзным действием. Другой продукт гидролиза - диметиламиноэтанол обладает общим антиаритмическим действием [76]. Таким образом, продукты гидролиза новокаина сами обладают потенциальным положительным действием. Из неанальгетических реакций новокаина, как и других местноанестезирующих веществ, отмечают локальное расширение артериол, значительное усиление микроциркуляции крови, гипотензивный эффект, поэтому усиленная перфузия новокаином эффективна для снятия локального спазма сосудов [61, 76, 96]. Внутримышечная инъекция 1% или 2% раствора новокаина вызывает у крыс в течение 24-72 часов умеренную местную инфильтрацию нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, поэтому Дж. Г. Травел (1989 г.) считает, что желательно добавлять глюкокортикостероиды в раствор новокаина при инфильтрации ревматических болевых точек по двум причинам: первой причиной является наличие у больного симптомов воспаления соединительной ткани, другая причина - развитие чрезмерной постинъекционной болезнености и аллергических реакций в мышце как ответ на введение новокаина. Исследования показали, что его обезболивающий эффект не усиливается при возрастании концентрации выше 0,5% [68, 93].

Значительное рапространение новокаиновые блокады пораженного сустава получили со времен Payr, который вводил 0,5% раствор новокаина с адреналином в сустав и достигал при постепенном растягивании суставной капсулы хорошего болеутоляющего эффекта. P.F. Matzen в 1961 г. рекомендовал применять блокады с 0,5-1% раствором новокаина в местах болевых точек, чаще по внутренней поверхности суставной щели [30]. Обезболивающий эффект игольно-шприцевых инъекций анестетиков некоторые авторы связывают с "эффектом иглы". F.A. Frost et al. в 1980 г. при оценке обезболивающего эффекта инъекций мепивикаина и физиологического раствора в двойном слепом сопоставлении у больных миофасциальными болями отметили достоверно выше уменьшение боли при инъекции физиологического раствора (80%), чем мепивикаина (52%) [73]. Аналогично, S.F. Brena et al. в 1980 г. в двойном слепом перекрестном исследовании показали уменьшение болевых субъективных ощущений в среднем на 3 месяца после лечения пациентов с болями в пояснице симпатическими блокадами, причем существенной разницы в эффекте между блокадами физиологическим раствором и 0,25% раствором бупивакаина получено не было [62].

Введение кислорода в полость сустава первым в России осуществил С.Л. Трегубов в 1908 г. у больного с туберкулезным поражением коленного сустава. Н.И. Соколов использовал введение кислорода для профилактики посттравматических контрактур суставов. П.З. Завеса в 1968 г. проводил курсы лечения деформирующего артроза коленного сустава введением в него 80-125 куб. см кислорода под давлением 60-120 мм рт. столба с недельными интервалами. Благоприятные результаты от лечения, характеризовавшиеся уменьшением болей, получены у 94,8 - 96% больных. Механизм лечебного действия внутрисуставной оксигенотерапии автор объясняет усилением окислительно-восстановительных процессов, улучшением крововобращения, обмена веществ и репаративных процессов в тканях сустава [17].

Н.Г. Байкулова (1982) проводила внутрисуставную оксигенотерапию для купирования послеоперационного воспаления в суставе. Уменьшались боли, отек, местная гипертермия. Полная функция восстанавливалась после операции у больных с проводившейся оксигенотерапией в среднем к 17 дню, у больных контрольной группы - к 32 дню. [5, 6]. Морфологические, гистохимические, гистоферментохимические исследования при этом подтвердили быстрое заживление раны коленного сустава вследствие ускоренного созревания грануляционной ткани под влиянием оксигенотерапии [22].

Предпринимались попытки стимулировать внутрисуставными введениями продукцию "суставной смазки" с целью облегчить боль и улучшить двигательные функции в суставе. Kibler и Schimmer в 1945 г., Kron в 1948 г. предлагали сегментан - тканевотонический раствор двууглекислого натрия (1,29 : 100). В 1953 г. Schubert рекомендовал внутрисуставное введение 0,05 - 0,1% раствор ацетилхолина. В 1958 г. P.Berenyi и G. Szentpetery сообщили о внутрисуставных инъекциях 4-6 мл стерильного рыбьего жира 31 больному с гоно- и коксартрозами. После инъекции в суставе развивалось асептическое воспаление с местной гиперемией и синовитом. Однако, несмотря на такую реакцию, авторами получены преимущественно хорошие результаты в виде увеличения подвижности в суставе и снижения болей [30].

Целая эпоха в консервативном лечении заболеваний суставов связана с глюкокортикостероидами (ГКС). В 1948 г. биохимики выделили 28 отдельных стероидных соединений из коры надпочечников. Кортизон, или соединение Е, впервые выделил Kendall в 1934 г. из коры надпочечника быка, гидрокортизон или соединение F, был выделен Kendall, Reichstein, Wintersteiner, Pfiffner независимо друг от друга в 1937-1938 гг. [74].

ГКС в плазме крови прежде всего соединяются с кортикостероидсвязывающим альфа-2-глобулином (транскортином), относящимся к альфа-гликопротеинам. При насыщении транскортина ГКС начинают связываться с альбумином и если у пациента гипоальбуминемия, то несвязанные, свободные ГКС повышают вероятность развития побочных эффектов [37]. Патогенетическое лечебное действие ГКС сводится в основном к противовоспалительному и иммунодепрессивному действиям.

Противовоспалительное действие ГКС зависит от их нормализующего влияния на повышенную проницаемость капилляров. ГКС поддерживают нормальную реакцию сосудов микроциркуляторного русла, препядствуя медиаторам воспаления расширять сосуды и повышать их проницаемость. ГКС угнетают также миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и тормозят фагоцитоз. ГКС препядствуют накоплению в очагах воспаления моноцитов, как в связи с замедлением освобождения зрелых моноцитов из костного мозга, так и вследствие уменьшения их подвижности, хемотаксической и бактерицидной активности. Подавляется и активность фибробластов, что может приводить к ограничению склеротических процессов. ГКС угнетают активность фосфолипазы, которая освобождает арахидоновую кислоту из сложных комплексов в клеточных мембранах. Поскольку простагландины синтезируются именно из арахидоновой кислоты, уменьшение образования последней под влиянием ГКС приводит в конечном итоге и к уменьшению образования простагландинов, ограничивая тем самым интенсивность воспалительного процесса [37].

Иммунодепрессивное действие ГКС реализуется разными путями. Наиболее очевидным из них является литическое действие на лимфоидную систему, особенно на Т-лимфоциты, ответственные за клеточные иммунные реакции, тормозя их. При назначении ГКС уменьшается как количество циркулирующих моноцитов так и угнетается их функция, что снижает развитие клеточных иммунных реакций. Хотя В-лимфоциты менее чувствительны к тормозящему влиянию ГКС, последние в определенной степени угнетают и гуморальные иммунные реакции - синтез иммуноглобулинов и конкретных антител. Также ГКС препядствуют реакции антигена с антителом, но конкретные механизмы такого влияния точно не известны [ 37, 38, 82].

Y.W. Thorn в Бостоне в 1950 г. впервые ввел 10 мл гидрокортизона в коленный сустав, приписал наблюдавшуюся при этом положительную реакцию общему резорбтивному действию всосавшегося лекарства и поэтому не стал вести дальнейших исследований в этом направлении [51, 74, 84]. Далее все прочие ранние исследования проводились исключительно с кортизоном. Предполагалось, что после абсорбции кортизона на клетках внутрисуставных тканей будет происходить биотрансформация в активный метаболит - гидрокортизон. Однако при первых попытках клинического использования кортизона был получен лишь минимальный противовоспалительный эффект, к тому же нередко сопровождающийся постинъекционным синовитом. [51]. J.L. Hollander в 1951 г. в Филадельфии вводил ацетат гидрокортизона по 25 - 37 мг в полости коленных суставов 69 больным РА и 39 больным деформирующим остеоартрозом (ДОА), Был получен четкий положительный эффект в первые 24 часа в 90% случаев, который держался в среднем около 8 дней. Последующие инъекции приводили к идентичному результату. [84, 85].

Внутрисуставное введение ГКС положительно влияет на синовиальную оболочку, обеспечивая противовоспалительный эффект, нормализует внутритканевой обмен и жизнедеятельность мезенхимы [58]. Гидрокортизон, введенный в полость сустава, быстро исчезает из него. По Дж.Х. Глину через 5 минут после внутрисуставной инъекции его можно обнаружить в интраартикулярной полости только 60% препарата, через 30 минут после инъекции в синовиальной жидкости остается только 21%, а через 3 часа только 2%. Гидрокортизон вводили в коленный сустав приблизительно за 1 час до вскрытия сустава на операции, при этом брали кусочки синовиальной оболочки на анализ. Так же исследования с помощью меченого радиоактивного гидрокортизона выявили, что хотя стероид очень быстро исчезает из самой синовиальной жидкости, большое количество его остается сконцентрированным внутри клеток синовиальной жидкости [74].

Так как некоторые препараты ГКС являются кристаллическими и при введении их в полость сустава могут вызвать острый кристалический артрит, то необходимо применять препараты, специально рекомендуемые для внутрисуставного и местного введения [51, 82].

Внутрисуставные инъекции ГКС показаны при выраженном воспалительнии в суставах. При параартикулярных воспалительных процессах также полезны локальные введения ГКС [79, 82, 85, 89, 99]. Первая инъекция бывает обычно самой эффективной. Если первая инъекция не приводит к ожидаемому результату, вторая вряд ли поможет, а третья почти наверняка окажется неэффективной. Это объясняют особой резистентностью рецепторов тканей к ГКС [3, 74, 82]. В дальнейшем было установлено, что продолжительность противовоспалительного эффекта ГКС обратнопропорциональна степени растворимости его в воде, что легло в основу создания низкорастворимых сложных эфиров гидрокортизона и преднизолона. Если противовоспалительное действие первых синтетических аналогов кортизона - гидрокортизона ацетата и метилпреднизолона ацетата продолжалось в течение 6-9 дней, то соответствующий эффект аналогов кортизона, таких как триамсиналона ацетонид (Кеналог-40) был более пролонгированным - 12 -30 дней. Действие же триамсинолона гексаацетонида (Аристопана) продолжается в течение 21-90 дней [51].

В последние годы изучается фармакокинетика лекарств, иммобилизованных в липосомы. Введение липосомальной формы гидрокортизона в полости крупных суставов 17 больным РА оказало более выраженный терапевтический эффект (83-87%) по сравнению с внутрисуставным введением свободного гидрокортизона 48 больным РА контрольной группы (53-64%) [12, 52]. Подробно изучены побочные действия внутрисуставных инъекций гидрокортизона, которые описал J.L.Hollander еще в 1954 г.: обострение местного воспалительного процесса отмечено в 0,2% случаев, слабость в суставе - 0,17%, общая слабость, недомогание, головокружение - 0,04%, уртикарная сыпь - 0,02%, распространение артритов на другие суставы - 0,02%, тромбофлебит около точки инъекции [85]. Это нашло подтверждение и в работе Л.И. Егоровой на 220 больных РА, получавших внутрисуставно гидрокортизон: головные боли отмечали 2 больных (0,9%), повышение артериального давления - 3 больных (1,36%), стенокардию - 3 больных (1,36%) [16]. Данные реакции могут встречаться у чрезмерно чувствительных больных на любую игольно-шприцевую инъекцию [3].

В. Младенович (1990г.) делит осложнения интраартикулярной глюкокортикостероидной терапии на внутри- и внесуставные [34]. К внутрисуставным относятся следующие: неэффективность внутрисуставной гормонотерапии, что составляет от 1% для гидрокортизона до 10% для кортизона [74]. Полагают, что в механизме этого процесса лежит недостаток глюкокортикостероидных рецепторов в воспаленной синовиальной ткани [71]. Усиление болей и припухлости сустава у 2-3% больных, что связано с развитием фагоцитоза кристаллов гидрокортизона лейкоцитами синовиальной жидкости [34]. Остеопороз и костно-хрящевая деструкция. J.L. Hollander, анализируя длительное лечение 200 больных наряду с хорошим клиническим эффектом отмечает быстрое прогрессирование остеопороза у 16%, эрозирование суставного хряща у 4%, увеличение костной деструкции суставных поверхностей у 3% больных [86]. А.А. Матулис с соавт. /1988/ отмечает, что частое повторное применение внутрисуставно ГКС усугубляет дистрофические процессы хряща и суставных поверхностей костей [28]. Возрастает частота асептических некрозов костей коленного, плечевого суставов, свода стопы [18, 60, 65]. R.A. Greenwald et al. (1986) при исследовании суставного хряща у больных ДОА, которым проводились интраартикулярные инъекции ГКС, отметили уменьшение лизосом и увеличение жидкости, что по мнению авторов, предполагает расщепление матрикса хряща, в тоже время обнаруженное содержание фибронектина, по их мнению, указывает на возможность матрикса к восстановлению [80]. Гемартроз. Г.П. Матвеенков с соавт. (1989) имели 2 случая гемартроза при проведении 19 000 пункций суставов [27]. Грозным осложнением интраартикулярного введения ГКС является инфицирование полости сустава с последующим развитием гнойного артрита [16, 24]. При этом проводится синовиотомия, после которой около 1/4 суставов теряют свою функцию [90]. Однако М.Г. Астапеко и В.П. Павлов (1973) сообщают, что при строжайшем соблюдении правил асептики они не получили ни одного случая инфицирования проводя внутрисуставную кортикотерапию в течение 10 лет [3].

К внесуставным осложнениям относятся: атрофия кожи в точке инъекции (возникает при попадании лекарства во внеартикулярные ткани); гипопигментация; околосуставная кальцинация; разрывы связок и сухожилий, патологические переломы [59, 75, 77, 78, 87].

Несмотря на вышеперечисленные осложнения при локальной стероидной терапии, данный метод занимает важное место в лечении синовитов, прежде всего при РА. Это объясняется тем, что при местной терапии ГКС снижаются их побочные действия на организм [3, 15, 23, 38, 58, 69, 82].

Новым шагом в локальной терапии РА явилось введение в ревматологическую практику диметилсульфоксида, противовоспалительное действие которого связано со снижением уровня простагландинов, подавлением хемотаксиса нейтрофилов, тенденцией к усилению фагоцитоза и улучшением процессов микроциркуляции, обусловленным ингибицией эритроцитов и нормализцией процессов фибринообразования [33, 35, 36, 37]. С хорошим клиническим эффектом Ю.В.Муравьев (1986) вводил интраартикулярно в коленные суставы 2 мл 20% раствора диметилсульфоксида в сочетании с 50 мг гидрокортизона больным РА [35, 36].

За последнее время была установлена роль токсических дериватов кислорода (супероксидного аниона О/2+ и гидроксильного радикала ОН-) в развитиии воспаления. О/2+ нейтрализуется ферментом супероксиддисмутазой, который в настоящее время выделен в чистом виде и применяется в клинической практике под названием орготеин. Введение 8 мг орготеина 1 раз в неделю в коленные суставы 3-5 инъекций на курс приводит к заметному клиническому улучшению у 70% больных РА и 76% больных ДОА [20, 21].

Патогенетическим лечением ДОА является введение в полость сустава препаратов, обладающих хондропротекторными свойствами. К ним относятся артепарон, поливинилпирролидон, д-глюкозаминогидрохлорид, хондроитин сульфат, виатрил. Эти вещества по своему биологическому сродству с суставным хрящом легко проникают в него, подавляют активность протеолитических ферментов, вызывающих распад мукополисахаридов хряща и задерживают развитие дегенетаривного процесса. Кроме того они стимулируют обмен хрящевой ткани, уменьшают вязкость синовиальной жидкости [14, 29, 45].

Наиболее выраженными хондропротекторными свойствами обладает артепарон (полисульфат гликозаминогликана), который стимулирует синтез хрящевыми клетками гликозаминогликанов и тормозит их распад, увеличивает синтез гиалуроновой кислоты, приводя к повышению ее содержания в синовиальной жидкости и улучшая смазку сустава. Курс состоит из 15 инъекций, стойкое улучшение держится до 6 месяцев [14, 29, 44, 45, 97, 42]. При ДОА полезно внутрисуставное введение ингибиторов лизосомальных ферментов: трасилол (контрикал), гордокс (полипептиды из 58 аминокислот). Подавляя ферменты, вызывающие протеолиз и разрушение суставного хряща, эти средства оказывают тормозящее влияние как на воспалительный компонент, препядствуя освобождению кининов, так и на дегенеративный процесс, подавляя расщепление мукополисахаридов основного вещества хряща. После курса лечения, включающего 2-5 инъекций в суставную полость 25 000 ЕД трасилола или гордокса наступает быстрое уменьшение болей и явлений синовита. Положительный эффект лечения сохраняется 4-6 месяцев. Курсы инъекций можно повторять 2 раза в год [38, 43].

Снижение или даже полное купирование воспалительных явлений в суставах (чаще всего при РА) достигается с помощью химической или физической консервативной синовэктомии (синовиортез). Поверхностный некроз синовиальной оболочки индуцируется интраартикулярным введением таких химических агентов как осмиевая кислота. Более широкое применение в этом плане нашли цитостатические препараты ТиоТЭФ, циклофосфан, эндоксан, которые вызывают преимущественно локальный иммунодепрессивный эффект [2, 32, 67].

С начала 60-х годов для консервативной синовэктомии стали использовать внутрисуставные инъекции короткоживущих радионуклеидов, излучателей бета- и гамма-лучей, вызывающих радиоционное поражение внутреннего слоя синовиальной оболочки. Их источником являются радиоактивные изотопы: золото-198, иттрий-90 и др. Хорошие результаты сохраняются на протяжении 2-х и более лет [19, 40, 41, 63].

В настоящее время обсуждается вопрос комбинированного введения различных лекарственных средств в суставную полость. Так при лечении вторичных синовитов при ДОА введение анестетиков (тримекаина или новокаина 1% - 10 мл), гидрокортизона 50 мг, или кеналога 40 мг, контрикала 20 тыс. ЕД или трасилола 40 тыс. ЕД на основе 15% водного раствора поливинилпирролидона 5-10 мл позволило достичь пролонгированного болеутоляющего, противовоспалительного действия [8]. Внутрисуставное введение препаратов требует индивидуального подхода. Высокая активность гиалуронидазы, отражающей склонность к развитию деструктивных процессов в суставах, служит показанием для введения ингибиторов протеаз (контрикал 10 000 - 20 000 ЕД). При низкой активности супероксиддисмутазы применяется пероксинорм и орготеин Высокие титры ревматоидного фактора и фагоцитоз являются основанием для введения циклофосфана (200 мг) [26, 27]. В.В. Попов с соавт. в двойном слепом исследовании при лечении ДОА признали эффективность кеналога и гидрокортизона при реактивном синовите, в то время как гордокс и поливинилпирролидон при этом оказались неэффективными [46]. При упорных рецидивирующих синовитах купирование артрита достигается ирригацией содержимого суставной полости, промыванием ее стерильным физиологическим раствором и лишь затем введением ГКС. При стойких синовитах, отмеченных в дебюте болезни Бехтерева, псориатического артрита желательно внутрисуставное введение радиоактивного золота [1, 7].

В последние годы в комплексной терапии больных РА все шире применяется низкоэнергетическая лазерная терапия воспаленных суставов. Тупикин Г.В. впервые разработал способ внутреннего лазерного облучения полости суставов и его синовиальной оболочки. В пораженых коленных суставах со скоплением экссудата в полости и периартикулярным отеком тканей облучение синовиальной оболочки проводилось лучами гелий-неонового и аргонового лазеров через введенный с помощью биопсийной иглы световод. Для фотосенсибилизирующего эффекта за 30 мин до облучения автор рекомендует интраартикулярно вводить 0,25 г окситетрациклина в растворе новокаина. Облучение проводилось в течение 5 мин 1 - 2 раза на курс, при этом получен выраженный противовоспалительный и анальгезирующий эффект [53, 54].

Постоянно продолжается поиск новых лекарственных форм для интраартикулярного введения, способов оценки лечения. Например, для объективизации контроля внутрисуставного введения лекарственных препаратов, равно как и для оценки отдаленных результатов локальной терапии рекомендуется ультразвуковое обследование сустава - перспективный неинвазивный диагностический метод, позволяющий визуализировать контуры кости, суставного хряща, мягких тканей и сосудов [31].

Несмотря на прочное место, которое занимают игольно-шприцевые инъекции в медицине, требования, предъявляемые к парентеральному введению препаратов растут. На сегодняшний день выявлены и недостатки шприца, такие как невысокая произволительность; проблемы стерилизации; иглы тупятся, засоряются, могут ломаться; у некоторых пациентов (особенно детей) существует страх проведения уколов в связи с их болезненностью [13]. Это стимулировало поиски новых способов парентерального введения лекарственных препаратов.

Идея струйного введения веществ в организм через кожный покров под высоким давлением без применения иглы - aquapunctura - возникла в 1865 г. Вскоре F. Beclard и J. Servaian были предприняты попытки создания аппаратуры, выполняющей эту задачу. Однако технические трудности создания инъекторов в то время оказались непреодолимыми и способ был забыт. В 1940 г. полное обоснование этому способу дал M.Lackhart. Первая модель инъектора не нашла применения в практике из-за таких конструктивных недостатков как однодозовость, трудность с перезарядкой, громоздкость, низкая производительность и т.д., однако в 1947 г. R.Hingson и J. Hughes испытали новый безыгольный инъектор на волонтерах, придя к выводу о пригодности способа для введения биопрепаратов. Безыгольные инъекции оказались менее болезненными и психологически более привлекательными, а также всысывание введенного материала происходит быстрее, чем при введении препаратов иглой.

Американская фирма "Z & W Manufactoring Corporation" в 1951-1958 гг. разработала и изготовила многодозовые пистолеты-инъекторы с электрическим и ручным приводом, способные производить в 1 час 500-1500 инъекций. В практике международного здравоохранения получили наибольшее распространение инъекторы "Ped-o-jet", "Hypospray", "Dermo-jet" /США/, "Vacci-jet" (Франция) и др. [9, 13, 83].

Первый отечественный инъектор был разработан во Всесоюзном научно-исследовательском институте хирургической аппаратуры и инструментов (ВНИИХАИ) инженером М.М.Трусовым К 1968 г. серия автономных безыгольных инъекторов, основанных на пружинном приводе, предложенная коллективом воронежских конструкторов совместно со специалистами-медиками, успешно прошла клинические испытания.

Сущность струйных инъекций заключается в том, что вещество в виде тончайшей струи 0,15 мм со скоростью 700-800 км/час и под начальным давлением 90-900 атм проникает в ткани. Основное преимущество безыгольных инъекторов состоит в возможности осуществления более 1500 инъекций в час, что в 30 раз больше, чем при использовании рутинного шприца. Эти факты явились как причиной, так и следствием применения инъекторов в армии для введения антидотов, в эпидемиологии для массовых вакцинаций, для введения анестетиков в стоматологии, ЛОР-практике, в хирургии, педиатрии, дерматологии. Инъекторами вводились глюкокортикостероиды, противодиабетичес- кие препараты, антибиотики и др. В целом метод расценивается как высокопроизводительный, безболезненный, экономичный, универсальный, позволяющий вводить препараты внутрикожно, подкожно, внутримышечно. Эффективность препаратов, введенных безыгольным инъектором, не уступает, а иногда превосходит их активность при введении игольно-шприцевыми инъекциями, при этом точность дозирования препарата сохраняется. Недостатком их является сравнительно неглубокое проникновение лекарственного препарата [9, 10, 13].

В ревматологической практике безыгольные инъекторы использовались крайне мало. В.Н.Никифоров с соавт. в 1974 г. применили метод безыгольных внутрикожных и подкожных инъекций с помощью аппаратов БИ-1, БИ-2 для проведения новокаиновых блокад при радикулитах у 8-ми больных хроническим бруцеллезом, получив удовлетворительный клинический эффект. Особенно хорошие результаты авторы отметили при использовании смеси 2% новокаина с гидрокортизоном. Из преимуществ метода авторы выделили безболезненность и возможность снизить дозу лекарственного препарата [39].

В 1956 г. в Нью-Йорке M. Ziff, V. Contreras, F.R. Schmid применили струйный инъектор "Hyposprey" для внутрисуставных инъекций гидрокортизона. Авторы показали интраартикулярное проникновение большей части вводимого струйно препарата на секционном материале и рентгенологически. Гидрокортизона ацетат был определен спектрофотометрически в синовиальной жидкости при ирригации ее из сустава после введения лекарства инъектором. 71 больному с патологией суставов, среди которых 52 больным РА, оценивали эффект струйного введения гидрокортизона в межфаланговые, пястнофаланговые, локтевые, лучезапястные, коленные суставы (всего в 178 суставов) из доступов, стандартных для игольно-шприцевых пункций.

Клиническое улучшение или полное купирование суставного синдрома было получено у 76,5-94,3% больных. В качестве преимущества безыгольных инъекций авторы отметили их меньшую болезненность. В дальнейшем больные, которым ранее проводились игольно-шприцевые инъекции, предпочли введение препаратов инъектором "Hyposprey".

Авторы отметили, что задержка части инъекцируемого гидрокортизона в парартикулярных тканях благотворно влияет на лечение воспалительного процесса. Техника инъекций оказалась проста и удобна. Из побочных действий и осложнений отмечены: чувство дискомфорта при первой инъекции у некоторых больных, что объяснили элементом новизны; постинъекционную болезненность у 1/3 пациентов в течение нескольких минут после инъекции; экхимозы и кратковременную кровоточивость в точке инъекции в единичных случаях [100].

Другие побочные действия и осложнения при струйных инъекциях ГКС были получены и описаны преимущественно в дерматологической практике. К ним относятся боль, кровотечения, поверхностные изязвления, преходящая кожная атрофия, тендовагиниты, вторичная инфекция, реакции гиперчувствительности, случай перфорации щек на лице при лечении стероидами атрофических эритематозных ран с помощью "Dermojet", разрыв сухожилия общего разгибателя пальцев левой кисти у 88-летнего больного при лечении экзематозных ран с помощью "Dermojet", развитие подкожного твердого подвижного узла у больного с экзематозными ранами в области левой кисти, леченого ацетонидом триамсинолона с помощью "Dermo-jet", что расценено как грануломатозная реакция на инородный агент. Узелок появился через 2 месяца после струйной инъекции и разрешился через 4 месяца [64, 66, 72, 81, 91, 94].

При использовании безыгольных инъекторов наблюдаются следующие осложнения: болезненность в 6,25-10,6%, кровоточивость в 12% появляющаясяв виде "росинки" 1-3 капель кровянисто окрашенной жидкости в месте введения препарата, порезы кожи 4,62%, внутрикожная задержка лекарственного препарата при струйном введении по типу "лимонной корочки" 4,17-16,40% При работе с безыгольными инъекторами невозможно введение дозы препарата более 1,5 мл, также невозможно регулировать скорость введения лекарства, осуществлять внутривенные инъекции, провести аспирацию, промывание полостей и т.д. [10, 13].

В 1982 г. М.В.Провоторов и И.А. Ханин в предложили полуавтоматический комбинированный игольно-струйный инъектор "ИСИ-1" для трансторакального интрапульмонального введения жидких лекарственных средств [55]. При лечении острых пневмоний, абсцессов легких, бронхиальной астмы сокращалась кратность введения лекарств, терапевтическая концентрация достигалась малыми дозами препарата, с хорошими клиническими результатами сокращались сроки лечения больных и их пребывание в стационаре. Проникновение медикамента до 6 см в легочную ткань было подтверждено экспериментально по данным морфологических исследований, а также рентгенологически у больных [11, 25, 47, 48, 49, 50].

Эффективное применение инъектора "ИСИ-1" у пациентов с патологией легких позволило ожидать положительные результаты у артрологических больных. Мы проводили игольно-струйные инъекции в сустав из доступов, стандартных для игольно-шприцевых пункций: с медиальной или латеральной стороны на уровне середины надколенника. После нажатия на спусковой крючок инъектора происходил быстрый прокол мягких тканей иглой (за О,О8 - О,12 сек) на 3-5 мм с последующим автоматическим струйным выбросом лекарства под давлением 2ОО кг/кв. см.

Анатомо-морфологические исследования на секционном материале показали проникновение в полость коленного сустава большей части жидкого лекарственного средства. Оставшаяся часть препарата располагается параартикулярно. Начиная с 1992 г. проведено лечение с использованием инъектора "ИСИ-1" 14 больных РА и 24 больных ДОА с артритами коленных суставов без выраженного экссудативного компонента, а также 4 больных периартритами. За одну игольно-струйную инъекцию в полость коленного сустава из доступов, стандартных для обычных шприцевых пункций, вводилось 20 мг кеналога с 0,5 мл 2% раствора новокаина. В среднем в сустав больным РА проведено 2,41 игольно-струйные инъекции, больным ДОА - 2,02.

На фоне терапии уменьшились боли, отек коленного сустава, увеличился объем движений в нем. Улучшение отметили 92,8% больных РА и 90,2% больных ДОА. Двое больных с плечелопаточными периартритами и двое больных с трохантеритами после проведения аналогичных игольно-струйных инъекций ГКС в точки максимальной болезненности также отметили улучшение [56, 57]. У единичных больных в точке инъекции образовывались экхимозы, прошедшие самостоятельно. Других осложнений не было. Метод является малоболезненным за счет быстроты введения препарата и незначительного повреждения периартикулярных тканей. Практическое будущее игольно-струйного инъектора "ИСИ-1" - упрощение его конструкции, удешевление изготовления, преобразование узлов аппарата, вступающих в контакт с больным, в детали одноразового использования. Полученные хорошие клинические результаты при лечении игольно-струйными инъекциями позволяют надеяться на более широкое применение их в ревматологии.

д.м.н. Н. А. Хитров 2005 г.

Литература

2. Артемьева Л.С., Дуляпин В.А. Опыт внутрисуставного введения радиоактивного золота и иммунодепрессантов при ревматоидном артрите. Тер. архив.- 1975.- T. 47.- N 11.- C. 109 -112.
3. Астапенко М.Г., Павлов В.П. Пункции суставов и внутрисуставное введение стероидных гормонов / в практике терапевта /. М.: Медицина.- 1973.- C. 3-77.
7. Бакеева И.А. Опыт лечения больных ревматоидным артритом с выраженным синовитом методом внутрисуставного введения стероидных гормонов с предварительным промыванием суставов // В сб. тезисов докладов Всесоюзной конференции ревматологов "Локальная терапия при ревматических заболеваниях". М.- 1988.- C. 3-4.
8. Бахтиозин Ф.Ш., Байгильдеева Ф.М., Ибрагимова А.Г. Комплексная терапия больных деформирующим остеоартрозом и ревматоидным артритом с применением внутрисуставного введения лекарственных препаратов // там же C. 4-5.
9. Воробьев А.А., Некрасов И.Л., Бандаков Л.Ф. Безыгольный способ введения биопрепаратов в организм. М.:Медицина.- 1972.- 102 C.
12. Ганджа И.М., Бабынина Л.Я., Терновой Н.К. Лечение ревматоидного синовита внутрисуставным введением иммобилизованного в липосомы гидрокортизона // В сб. тезисов докладов Всесоюзной конференции ревматологов "Локальная терапия при ревматических заболеваниях". М., 1988.- C. 6-7.
13. Гигаури В.С. Безыгольные инъекции. М.: Медицина.- 1980.- C. 272.
15. Димов Д.М., Рамшев К.Н. Ятрогенный глюкокортикостероидный остеопороз. Ревматология.- 1988.- N 3.- C. 57-63.
18. Иванова М.М., Акимова Т.Ф., Цурко В.В., Новоселова Т.М. Кортикостероидная терапия и асептический некроз костей у больных ревматоидным артритом // В сб. тезисов докладов Всесоюзной конференции ревматологов "Локальная терапия при ревматических заболеваниях". М., 1988.- C. 11.
19. Игнатьев В.К., Менделеев И.М. Оценка эффективности комбинированной локальной глюкокортикостероидной и радиотерапии у больных ревматоидным артритом // Там же, C. 81.
21. Керимов З.А., Муравьев Ю.В., Сигидин Я.А. Интраартикулярное применение супероксиддисмутазы / орготеина / в терапии ревматоидного артрита и деформирующего остеоартроза // В сб. тезисов докладов Всесоюзной конференции ревматологов "Локальная терапия при ревматических заболеваниях". М., 1988.- C. 14.
23. Кузьменко В.В., Шмидт И.З., Городниченко А.И., Поскачев А.Б. Лечение деформирующего остеоартроза у инвалидов Отечественной войны.- Ревматология.- 1985.- N 3.- C. 33- 36.
24. Кучеренко А.Е. Лечение гидрокортизоном повреждений суставов и их последствий в амбулаторных условиях. Клин. хирургия.- 1967.- N 2.- C. 63.
27. Матвейков Г.П., Сорока Н.Ф., Максимович А.Б. Возможности индивидуального подхода к внутрисуставному введению медикаментов больным ревматоидным артритом. Тер. архив.- 1989.- T. 61.- N 12.- C. 121-124.
29. Матулис А.А., Дадонене И.Г., Григене Р.И. Новый хондропротектор - поливинилпирролидон для лечения больных остеоартрозом. Тер. архив.- 1990.- T. 62.- N 5.- C. 95-98.
34. Младенович В. Внутрисуставная и околосуставная терапия преднизолона ацетатом. Тер. архив. - 1990.- T. 62.- N 5.- C. 109-110.
35. Муравьев Ю.В. Лечение ревматоидного синовита внутрисуставными введениями диметилсусльфоксида и кортикостероидов. Тер. архив.- 1986.- T. 58.- N 7.- C. 104-105.
37. Насонова В.А., Сигидин Я.А. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний / АМН СССР - М.: Медицина.- 1985.- 288 C.
39. Никифоров В.Н., Щербак Ю.Ф., Гигаури В.С. и др. Безыгольный способ проведения новокаиновой блокады при радикулитах у больных хроническим бруцеллезом. Сов. медицина.- 1974.- N 4.- C. 148.
40. Олюнин Ю.А. Локальная терапия хронического синовита у больных ревматоидным артритом. Клинич. ревматол., 1993.- N 1.- С. 30-31.
43. Охотникова Е.Н., Ревуцкая А.Е., Стеценко В.Н. Сравнительная оценка эффективности внутрисуставной терапии контрикалом и гидрокортизоном больных ювенильным ревматоидным артритом. Ревматология.- 1989.- N 3.- C. 10-13.
44. Павленко Т.М., Артемьева Л.С. Применение артепарона при лечении больных первичным деформирующим остеоартрозом. Вопр. ревматизма.- 1977.- N 1.- C. 30-33.
46. Попов В.В., Бунчук Н.В., Апенышева Н.В. Двойное слепое исследование сравнительной эффективности кеналога, гидрокортизона, гордокса и поливинилпирролидона при синовите, сопровождающем гонартроз // В сб. тезисов докладов Всесоюзной конференции ревматологов "Локальная терапия при ревматических заболеваниях". M., 1988.- C. 17-18.
48. Провоторов В.М., Никитин А.В., Воробьев Н.Т., Ханин И.А. Клиническая эффективность и морфологическое обоснование применения трансторакального интрапульмонального введения антибиотиков безыгольным и игольно-струйным инъекторами для лечения острых пневмонических заболеваний. Тер. архив.- 1984.- T. 56.- N 3.- C. 115-117.
51. Терновой Н.К. Внутрисуставная терапия кортикостероидами: история вопроса, подходы к дозировкеи проблеме продолжительности терапевтического действия. Ревматология.- 1986.- N 2.- C. 55-57.
52. Терновой Н.К., Скляренко Е.Т., Бабынина Л.Я. и др. Эффективность внутрисуставного введения иммобилизованного в липосомы гидрокортизона при ревматоидном артрите. Врач. дело.- 1986.- N 7.- C. 51-54.
53. Тупикин Г.В. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в лечении больных ревматоидным артритом. Автореф. дисс. на соиск. степ. докт. мед. наук. М., 1984.
56. Xитpoв H.A., Cильвecтpoв B.П. Лечение деформирующего остеоартроза игольно-струйными интра- и периартикулярными инъекциями лекарственных препаратов. Терапевтический архив, 1993.- Т 65.- N 8.- С. 62-65.
57. Xитpoв H.A., Cильвecтpoв B.П. Клиническая эффективность интра- и периартикулярного введения лекарственных препаратов игольно-струйным инъектором "ИСИ-1" для лечения ревматоидного артрита. Терапевтический архив, 1994.- T 66.- N 9.- C. 67-70.
58. Шишманов Д. Значение локального внутрисуставного медикаментозного лечения в комплексной терапии ревматоидного артрита. Тер. архив.- 1990.- T. 62.- N 5.- C. 107-109.
59. Ялава С. Атрофия кожи после внутрисуставного введения кортикостероидов // В сб. Ревматоидный артрит. Под ред. В.А. Насоновой / СССР /, В. Лайне / Финляндия /. Совместное издание СССР-Финляндия. М.: Медицина.- 1983.- C. 181-184.
60. Albrecht N.D. Aseptische Kuochennecrosen nach Genkokortikoidtherapie. Beitr. Orthop.- 1967.- N 14.- S. 430-437.
61. Altura B.M., Altura B.T. Effects of local anesthetics, antihistamines and glucocorticoids on peripheral blood flow and vascular smooth muscle. Anesthesiology.- 1974.- N 41.- P. 197-214.
67. Collan Y., Servo C., Winblad I. An acute immune response to intraarticular injection of osmium tetraxide. Acta Rheum.- 1971.- V. 17.- N 3.- P. 230-242.
68. Covino B.G. Local anesthesia // N. Engl. J. Med.- 1972.- N. 286.- P. 975-983.
69. /Currey H.L.F./ Клиническая ревматология. /Под ред. Х.Л.Ф. Каррея, пер. с англ. М.: Медицина.- 1990.- 448 C. 71. Egg D., Daxenbichler C., Kerschbaumer F. Cytoplasmic glucocorticoid receptors in synovial tissue from patients with rheumatoid arthritis // X-th European Congress of Rheumatology, abstracts. Moscow.- 1983.- P. 192.
74. /Glyn J.H./ Глин Дж.Х. Кортизонотерапия /преимущественно при ревматических болезнях/. М.: Медгиз. - 1960.- 250 C.
75. Goldman L., Abrams N., Goldman J. Linear hypopigmentation after digital intraarticular injection of corticosteroid [Letter].- Arch. Dermatol.- 1981.- V. 117.- N 10.- P. 605.
78. Gottlieb N.L., Riskin W. The complications of local corticosteroid injections. J.A.M.A.- 1980.- V. 243.- P. 1547-1548.
79. Gray R.G., Kiem I.M., Gottlieb N.L. Intratendon sheath corticosteroid treatment of rheumatoid arthritis - associated and idiopathic hand flexor tenosynovitis. Arthr. and Rheum.- 1978.- V. 21.- P. 92-97.
80. Greenwald R.A., Lotke P.A., Carsons S.E., Rush S., Ecker M.L., Moak S.A., Lavietes B. Correlation of local steroid therapy with changes in human articular cartilage.
Arthr. and Rheum.- 1986.- V. 29.- N 4.- P. 16. 82. /Hart F.D./ Харт Ф.Д. Лечение ревматических заболеваний. /Пер с англ. М.: Медицина.- 1986.- C. 133-139.
84. Hollander J.L., Brown E.M., Jessar R.A., Brown C.Y. Hydrocortisone and cortisone injected into arthritic joints. Comparative effects of and use of hydrocortisone as a local antiarthritic agent. J.A.M.A.- 1951.- V.147.- P. 1629-1635.
85. Hollander J.L., Brown E.M., Jessar R.A. Intra-articular Hydrocortisone in the Management of Rheumatic Diseases. Med. Clin. N. Amer.- 1954.- V.38.- P. 349-357.
87. Jalava S., Haapasaari J., Isomaki H. Piriarticular calcification after intraarticular triamcinolone hexacetonide. Scand. J.: Rheumatol.- 1980.- N 9.- P. 190-192.
90. Kreusch-Brinker J.H. Indications, technic and dangers of intraarticular injection treatment of the knee. Unfallchirurgie (Eng. Abstr).- 1987.- V.13.- N 5.- S. 241- 248.
96. /Travell J., Simons D.G./ Травел Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. Том 1. М.: Медицина.- 1989.- C. 115-127.
97. Trnavsky K., Pavelka K. Medicamentose Behandlung der Rheumatoid Arthritis und der Osteoarthrose. Z. ges. inn. Med.- 1987.- Bd.42.- N 15.- S. 434-436.
100. Ziff M., Contreras V., Schmidt F. Use of the hypospray jet injector for the intraarticular and local administration of hydrocortizone acetate. Ann. Rheum. Dis.- 1956.- V.15.- P. 227-232.

Просмотров: 2 050 | Дата: 14-10-2009, 18:10 | Напечатать