Физические методы лечения активно и повсеместно используются как самостоятельно, так и в комплексе с другими терапевтическими средствами в профилактике, лечении и реабилитации больных.


1. С наибольшим эффектом физические методы используются при подострых и хронических воспалительных процессах в органах и тканях, функциональных расстройствах различных систем. Круг показаний для физических методов лечения постоянно расширяется благодаря внедрению в практику новых физических факторов. В последние годы физиотерапия все шире используется в острой фазе патологического процесса.

2. Второе направление использования лечебных физических факторов - реабилитационное. Реабилитация рассматривается как система мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к труду.

Кожа, лежащая на пути физического фактора, не только отражает и поглощает его энергию, но и может изменять - модулировать его физические параметры. Коже присущи следующие эффекты:

• 
  
• фотоэлектрический,
• пироэлектрический,
• пьезоэлектрический.

Благодаря данным эффектам кожа может преобразовывать различные виды энергии в электрическую (токи, поля), что нельзя не учитывать в механизме действия физиотерапевтических методов.

В лечении суставов, преимущественно при невыраженном синовите, активно используется электрическое поле, которое уменьшает болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшает микроциркуляцию и трофику, благоприятно воздействует на обменные процессы в тканях сустава.
Среди различных методов физиотерапевтического лечения положительно зарекомендовал себя лекарственный электрофорез (ЛЭ), сочетающий терапевтическое воздействие как самого физического фактора - постоянного электрического тока, так и медикаментозного средства, вводимого с его помощью.

В тканях организма существует определенное равновесие между соотношением количества одно- и двухвалентных катионов. Если оно изменяется за счет возрастания числа числа одновалентных катионов калия и натрия, то в соответствующих участках возбудимость тканей повышается; при преобладании двухвалентных катионов кальция и магния - тормозится. Вследствие более высокой скорости перемещения одновалентных катионов они концентрируются у катода. Эта ионная асимметрия в тканях обеспечивает более сильное ощущение тока и ярче выраженную гиперемию у катода, увеличивая в этой области проницаемость мембран, повышение уровня обменных процессов, а также возбудимости нервных окончаний; у анода наблюдаются противоположные или менее выраженные явления.

Электический ток проходит в ткани через:

• 
  
• протоки потовых и сальных желез,
• межэпителиальные щели.

Ток распространяется в организме по пути наименьшего омического сопротивления:

• 
  
• по межклеточным пространствам,
• по оболочнкам нервных стволов,
• по тканям с высокой электропроводимостью (кровь, лимфа, пот, моча, слюна, межклеточная жидкость, желчь)
• через обильно снабжаемые кровью органы (мышцы, печень, почки, селезенка).

Низкая электропроводимость:

• 
  
• у жировой клетчатки,
• костной ткани,
• сухожилий,
• фасций,
• дентина
• эмали зубов.

Под влиянием постоянного электрического тока в отдельных участках кожи, органах и в целостном организме возникают ответные реакции, в основе которых лежат изменения функционального состояния нервных аппаратов, кровеносных и лимфатических сосудов, процессов обмена и т.д. [Боголюбов В.М. соавт., 1999] Среди механизмов биологического действия постоянного электрического тока можно выделить следующие физико-химические эффекты.
1. Электролиз - движение заряженных частиц (катионов и анионов) к противоположно заряженному электроду и превращение их в атомы, обладающие высокой химической активностью.
2. Перемещение заряженных частиц под действием постоянного электрического тока вызывает изменение их ионной конъюнктуры в тканях и клетках. Скопление противоположно заряженных частиц у биологических мембран приводит к их поляризации и образованию добавочных поляризационных токов.
3. В результате изменения проницаемости биологических мембран увеличивается пассивный транспорт через них крупных белковых молекул (амфолитов) и других веществ - электродиффузия.
4. Электроосмос - разнонаправленное движение молекул воды, включенных в гидратные оболочки ионов (главным образом Na+, K+, Cl-). Количество молекул воды в гидратных катионах больше, чем анионов. В итоге содержание воды под катодом увеличивается (разрыхление, отек), а под анодом уменьшается (уплотнение).
В целом, постоянный электрический ток оказывает следующие лечебные эффекты: противовоспалительный, вазодилятирующий, санирующий (дренирующе-дегидратирующий), анальгетический, миорелаксирующий, седативный (на аноде), метаболический.

Лекарственный электрофорез

Метод основывается на теории электрической диссоциации, согласно которой молекулы электролитов, к которым относятся многие лекарственные вещества, при растворении в большей или меньшей степени распадаются на положительные и отрицательные ионы, способные направленно двигаться в поле постоянного тока. В соответствии с ионной теорией лекарственные вещества при электрофорезе должны вводиться в организм соответственно их полярности: катионы - с анода, анионы - с катода.



Наиболее широко используемый в поликлинических условиях портативный аппарат для гальванизации и электрофореза "Поток-1"


Лекарственные вещества, вводимые методом электрофореза, действуют несколькими путями.

Во-первых, они вызывают непрерывное и длительное раздражение нервных рецепторов кожи, приводящее к формированию рефлекторных реакций метамерного или генерализованного характера.

Во-вторых, лекарственные вещества могут вступать в местные обменные процессы и влиять на течение физиологических и патологических реакций в тканях области воздействия. В-третьих, поступая из депо в кровь и лимфу, лекарственные вещества оказывают в тканях специфическое фармакологическое действие.
Скорость движения заряженных частиц в электрическом поле различно в зависимости:

1. от среды
2. от свойств частиц (радиус иона, величина гидратной оболочки, заряд частиц и др.)

В условиях вязкой среды, которую представляет собой тканевый полиморфный и гетерогенный коллоид животной ткани, перемещение любой заряженной частицы под влиянием постоянного тока оказывается замедленным, благодаря чему глубина проникновения в животную ткань различных ионов оказывается весьма сходной.
Возможность глубокого проникновения веществ при электрофорез затрудняется из-за наличия в животных тканях большого количества значительно более подвижных ионов, которые берут на себя перенос значительного количества электричества, исключая тем самым движение вводимых лек-ных ионов.
При лекарственном электрофорезе основными путями пенетрации лекарств в ткани являются выводные протоки потовых и сальных желез, волосяные фолликулы и в меньшей степени - межклеточные пространства. В условиях вязкой среды, которую представляет собой тканевой полиморфный и гетерогенный коллоид кожных покровов (Улащик В.С., 1990), перемещение любой заряженной частицы под влиянием постоянного тока оказывается замедленным, благодаря чему глубина проникновения в животную ткань различных ионов весьма невысока.


Количественные закономерности лекарственного электрофореза:


1. Введение в организм лекарств уменьшается с увеличением размеров и зарядности ионов.
2. Введение в организм лекарств уменьшается с уменьшением степени чистоты растворов.
3. В катионной форме лекарства вводятся в большем количестве, чем в анионной.
4. Введение вещества не усиливается при концентрации на прокладке более 2-5%.
5. С возрастом больного количество вводимого вещества экспоненциально уменьшается.
6. Количество вводимого вещества прямо пропорционально количеству кулонов электричества, прошедшего через раствор и пациента во время процедуры.
7. Наиболее проницаемой для введения веществ являются кожа живота, менее (в порядке уменьшения) межлопаточная кожа, грудь, плечо, предплечье, бедро, голень, кисть, стопа.
8. Через слизистые оболочки проникновение вещества происходит больше, чем через кожу.

Возможность глубокого проникновения веществ при ЛЭ затрудняется наличием в тканях человека большого количества более подвижных ионов, которые берут на себя перенос электричества, исключая тем самым движение вводимых лекарственных ионов. Лекарственные вещества накапливаются в эпидермисе и дерме, образуя, так называемое, кожное депо ионов, где могут находиться от 3 часов до 15-20 суток. Распределяется лекарство неравномерно - преимущественно в виде скоплений в выводных протоках кожных желез. Лекарство постепенно диффундирует в лимфатические и кровеносные сосуды, проникая в воспалённые очаги.

Особенности электрофореза:


1. Действие на фоне измененного электрического статуса клеток, тканей, органов
2. Лекарственное вещество действует в виде ионов
3. Образование кожного депо лекарственного вещества
4. Возможность одновременного введения нескольких лекарств
5. Локальность терапии
6. Отсутствие раздражающего действия на ЖКТ
7. Проникновение ограничивается расстоянием 0,5-1,0 см
8. Снижение побочных действий
9. Отсутствие нарушений покровов тела
10. Безболезненность введения

Виды электрофореза:

1. Пролонгированный (ток малой силы 100-200 мкА)
2. Лабильный (перемещая активный электрод)
3. Внутритканевой (внутриорганный)
4. Электродрегинг
5. Трансканальный
6. Гальваногрязелечение
7. Гальваногрязь-электрофорез
8. Индуктотермоэлектрофорез
9. Элеуктрофонофорез
10. Вакуум-электрофорез
11. Микроэлектрофорез (по активным точкам)

Воздействие импульсных токов на организм

Физиологическое действие синусоидальных модулированных импульсных токов (СМТ) включает в себя блокирование периферических нервных рецепторов, формирование доминанты в ЦНС, нормализацию процессов в центральной и вегетативной нервной системе. СМТ обусловливают более выраженный болеутоляющий эффект, чем постоянный электрический ток, так как ритмический ток воздействует на нервные проводники соматосенсорной системы. Из других лечебных воздействий на организм СМТ можно отметить:

1. противовоспалительное действие,
2. улучшение регенерации и трофики тканей,
3. электростимулирующее воздействие на мускулатуру [Парфёнов А.П., 1973, Клячкин Л.М., 1988, Боголюбов В.М., 1999].

Лекарственный форез импульсными токами

Введение лекарственных препаратов возможно с помощью СМТ при использовании выпрямленного режима (режим II), т.е. при - серии импульсов полусинусоидальной формы. Анальгетическое действие импульсных токов потенциируется при этом эффектами анестетиков, вводимых с помощью фореза импульсными токами.



Наиболее широко используемый в поликлинических условиях переносной аппарат для терапии импульсными токами "Амплипульс-5"

Введение препаратов с помощью ЛЭ безболезненно, не сопровождается повреждением кожи. Заметно усиливается действие лекарств вследствие введения их в ионизированном виде.
Однако далеко не все препараты могут быть использованы для ЛЭ, так как под действием ЭТ возможно изменение их структуры и, следовательно, фармакологических свойств. При ЛЭ количество вводимого в ткани лекарственного вещества невелико и колеблется от 2 до 10% от применяемого (нанесенного на прокладку). В ткани проникают лекарства на небольшую глубину, что ограничивает область применения данного метода.



Внутритканевой лекарственный электрофорез

Наряду со многими достоинствами (безболезненность, длительность действия, повышение активности лекарств и др.) классический ЛЭ имеет существенный недостаток - большие потери лекарственного препарата. Немаловажно и то, что традиционный ЛЭ не всегда позволяет локализовать действие лекарств в глубоко расположенном анатомическом очаге. Стремление устранить эти недостатки, максимально сохранив достоинства ЛЭ, привело к разработке внутритканевого лекарственного электрофореза (ВЛЭ), суть которого состоит в том, что лекарственное вещество вводят в организм внутривенно, ингалиционно, подкожно и т.д., после чего осуществляют воздействие постоянным электрическим током на заданную область тела больного при поперечном расположении электродов.

Преимущества ВЛЭ, описанные Улащиком В.С. [1996], следующие.
1. Местная гальванизация способствует достоверно усиленному поступлению циркулирующих в крови лекарственных веществ в органы и ткани, находящиеся в межэлектродном пространстве.
2. Повышенная концентрация лекарств в тканях межэлектродного пространства после ВЛЭ сохранялась в 2-3 раза дольше, чем при ЛЭ. Особенно отчётливое депонирование отмечено у сложных лекарств (галоперидол, новокаин, тиамин и др.)

Сравнительная эффективность внутритканевого лекарственного электрофореза в сравнении с традиционным лекарственным электрофорезом представлена в таблице.

Разные авторы эффективно использовали ВЛЭ в медицине, в частности для обезболивания при люмбоишалгии, когда новокаин вводили подкожно в область поясницы с образованием лимонной корочки; в лечении трофических язв нижних конечностей, когда антимикробные средства вводили паравазально; в лечении пневмоний, с внутривенным введением хлорфиллипта; при гайморитах, с введением диоксидина в гайморову пазуху; в гинекологии с введением антибиотиков в параметрий при лечении воспалительных заболеваний придатков матки, при панкреатитах, гепатитах, язвенной болезни желудка.

1. Алексеенко Л.В., Гусак В.В., Ифродий А.Г., Тарабанчук В.В., Щербан Н.Г., Столяр В.Ф. Эффективность внутритканевого электрофореза при лечении трофических язв нижних конечностей// Врач. дело, 1992.- № 9.- С. 96-99.
2. Вербицкий В.С., Никитин Д.А., Вербицкая М.С. Использование интраорганного электрофореза антибиотиков в лечении больных с аднекстуморами воспалительной этиологии// Акт. вопр. акушерства и гинек. Сб. науч. трудов. Минск, 1998.- С. 12-14.
3. Григорьев Н.Н. Паравазальное введение и внутритканевой электрофорез лекарственной смеси в комплексном лечении тромбофлебитов// Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. Курск, 1987.
4. Григорьева О.Л. Локальное введение и внутритканевой электрофорез лекарственной смеси в комплексном лечении воспалительных заболеканий придатков матки// Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. Курск, 1995.
5. Дайняк Л.Б., Николаевская В.И., Романова Г.А., Шарпанова И.К. Внутрисинусный электрофорез диоксидина при гайморитах// Вопр. курорт., физиотерапии и ЛФК, 1983.- № 4 .- С. 16-19.
6. Оженко Ф.Ф. Внутрикожный новокаин-тиамин-пахикарпин электрофорез при люмбоишалгии// Материалы 2-й конф. по вопросам курортологии. Орджоникидзе, 1970.- С. 63-65
7. Символоков С.И. Внутривенное введение спиртового раствора хлорфиллипта в сочетании с внутритканевым электрофорезом при лечении деструктивных пневмоний// Тез. докладов научн. конф., 1987.- С. 63-64.
8. Хрячков В.В., Федосов Ю.Н., Давыдов А.И. Методика локального контактного внутриполостного электрофореза под визуальным контролем в лечении гастродуоденальных язв// Актуальные вопросы хирургии. Сб. науч. докладов. Ханты-Мансийск, 1998.- С. 43-46
9. Черныш Н.В., Смирнов А.С.. Дедов А.В., Юрков И.В. Применение внутритканевого электрофореза в лечении рожистого воспаления// Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии. Сб. науч. трудов СПб., 1997.- Ч. 1.- С. 272-273.

В литературе нет данных о лечении ВЛЭ патологии суставов. Автор объединил преимущества инъекционной локальной терапии с превосходствами внутритканевого лекарственного электрфореза при создании лекарственного электрофореза с перифокальным депонированием препаратов.

"Испугавшись за психику Швейка, комиссия спросила - в полном ли он здравии, на что солдат Швейк ответил, что страдает ревматизмом и регулярно натирает ногу аподельдоком."
Я. Гашек

На сегодняшний день терапия суставов до конца не разработана и радикальным пособием часто остаётся эндопротезирование сустава. Искусство врача при лечении больного состоит в создании условий, когда усиливаются целебные свойства медикамента и нивелируются его побочные действия. Так как пусковым механизмом, эпицентром и конечным инвалидизирующим субстратом является сустав, то локальная терапия (ЛТ) суставов становится патогенетически обоснованной, клинически значимой и психологически привлекательной, потому, что притягивает внимание больного к конкретному местному лечению, укрепляя сотрудничество врача и пациента в борьбе с недугом.

1. 
   
2. Непосредственное воздействие на очаг поражения - орган-"мишень" - сустав.
3. Достижение оптимальной лечебной концентрации лекарства в органе, что:
   
   • 
     
   • уменьшает потребность в системно назначаемых средствах,
   • снижает токсическое действие препаратов на организм
4. Важное звено реабилитации - лечатся суставы, нарушение функции которых определяет потерю трудоспособности
5. Локальная терапия не исключает, а часто проводится в сочетании с лечением, воздействующим на организм в целом

У пожилых людей, многообразие форм и высокая частота сопутствующей соматической патологии при артрозе диктует необходимость учёта их при выработке тактики лечения суставов. Частота сопутствующей патологии внутренних органов отмечается при артрозе в 1,7 раз чаще. Гипертоническая болезнь, ИБС, ожирение, жировая дистрофия печени, катаракта встречается чаще более, чем в 2 раза. Язвенная болезнь желудка отмечается в 1,3 раза чаще. Ассоциация дегенеративных поражений суставов с пожилым возрастом и полиморбидность патологии предполагают разработку принципов индивидуального подхода в лечении суставных больных с коррекцией общей терапии. Женский пол, пожилой возраст, частая патология желудка затрудняют общее лечение, особенно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у больных артрозом. Учитывая это ЛТ приобретает важное значение для купирования обострений артрита, тем самым предопределяя тактику комплексной терапии.

Различают несколько видов ЛТ:

• 
  
• аппликационная терапия,
• локальная инъекционная терапия,
• местное лечение физическими факторами,
• сочетание различных методов ЛТ.

Аппликационное применение лекарственных препаратов является одним из наиболее распространенных методов лечения и обусловлено простотой и безболезненностью процедур, не повреждающими кожные покровы.




Как под покровами одежды мы голые, точно также и под кожными покровами находится наша голая костно-мышечная система, просящая о лечеброй помощи


Разработаны специальные требования для локально назначаемых средств.

Требования для локальных средств

• 
  
• местно применяемый препарат должен быть эффективен в лечении;
• не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций;
• должен достигать органа-мишени;
• концентрация препарата в сыворотке не должна приближаться к уровню, приводящему к зависимым от дозы побочным эффектам;
• метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении.

Особенности мазевых лекарственных форм

1. 
   
2. Широкое безрецептурное применение
3. Сложность точного дозирования
4. Большая широта терапевтического действия

По данным поликлинического приема пациент, пришедший впервые на прием к артрологу-ревматологу, в 50-70% случаев уже использовал мази и гели в лечении своего недуга. Врач обязан распросить и оценить проводимую терапия перед назначением новых препаратов с учетом эффективности, переносимости и доступности медикамента по цене и наличию в аптечной сети.

По мехинизмам действия все аппликационные средства можно разделить на 4 класса:

1. Средства раздражающего, отвлекающего и согревающего действия.
   Широкое распространение нашли мази как на основе пчелиного (апизартрон) и змеиного (випратокс) ядов, так и синтетические согревающие средства (финалгон и др.). Традиционно применяются мазевые препараты, содержащие:
   • 
     
   • ментол в качестве болеутоляющего и охлаждающего средства;
   • экстракты перца раздражающего характера;
   • скипидар - компонент, оказывающий местное раздражающее и анальгетическое действие;
   • производные никотиновой кислоты, вызывающие расширение кровеносных сосудов.
   
   Данные препараты используются при заболевании суставов разово для снятия болевого синдрома при невыраженном синовите.
2. Средства, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
   Бутадионовая, индометациновая, вольтареновая мази, крем долгит, фастум гель и многие другие представляются патогенетически обусловленными в лечении суставов.
   Местные НПВП показаны в острую стадию болезни для купирования воспаления. Они проникают в полость суставов при адекватной длительности и кратности лечения.
   Применение мазей с НПВП в практическом использовании:
   • 
     
   • не имеет противопоказаний,
   • используется в любом возрасте,
   • не зависит от сопутствующих заболеваний,
   • не зависит от принимаемых препаратов других групп, сочетается с пероральным приемом обезболивающих препаратов, в том числе ПНВП.
   
   Поскольку суставные больные часто ожидают получить сиюминутный эффект, то врач должен настроить пациентов на длительную терапию в течение 10-14 дней с кратность применения мазевого средства 4-6 раз в сутки и с достаточным количеством препарата. На крупный сустав наносится полоса лекарственной мази от 5 до 10 см, на средний - от 3 до 5 см, на мелкий - от 1 до 2 см.
3. Диметилсульфоксид (димексид, ДМСО).
   Димексид обладает выраженным противовоспалительным эффектом и является хорошим проводником для других лекарственных средств. Лечение проводится курсами в период обострения.
4. Средства, улучшающие трофику тканей.
   К ним относятся бишофит, нафталан, медицинская желчь и др. Препараты используются курсом преимущественно в период ремиссии заболевания.

Не следует забывать, что крайне редко, но могут наблюдаться цитопения, астма, нарушение функции печени и почек при использовании мазевых средств.
Недостатком аппликационной терапии также является невысокое количество лекарственного вещества, проникающего в ткани (до 5%). Затруднением к поступлению лекарства в глубь тканей являются барьерные функции кожных покровов, в том числе перепад градиентов рН. Степень проникновения препарата зависит от его липофильности и увлажнения эпидермиса.

Состав эпидермиса

• 
  
• роговой
• зернистый
• шиповатый
• базальный
• базальная мембрана

Состав дермы

• 
  
• сосочковый
• сетчатый

Лекарственные препараты проникают через:

• 
  
• Волосяные фолликулы
• Сальные железы
• Потовые железы
• Межклеточное пространства
• Кровеносные сосуды
• Нервные стволы

Условиями для ускорения и увеличения транспорта веществ являются гиперемия кожных покровов (усиление кровотока), повышение гидрофильности кожи (мацерация, потовыделение), а также введение препарата через раскрытые выводные протоки потовых желез (антидубящее действие).

Грязелечение - это совокупность сложного комплекса воздействия природных физико-химических факторов, которые включают:

1. 
   
2. абсорбцию полезных питательных веществ в ткани человека,
3. физико-химическое воздействие на разнообразные кожные рецепторы,
4. воздействие в целом на человеческий организм природными факторами
   "солнце, воздух и вода - наши давние друзья",
5. оздоравливающие положительные эмоции человека от первобытного восторга изваляться в грязи.

Данный снимок представляет основные симтомы болезни Бехтерева. Заметен усиленный грудной кифоз и усиленный шейный лордоз (умеренно выраженная "поза просителя") Ощущается тугоподвижность в плечевом поясе. Отмечается также уплощение поясницы (выпрямление поясничного лордоза)

Видны четкие различия в развитости мышц нижних конечностей (мышцы правой ноги значительно тоньше мышц левой)

Укорочение правой ноги обусловлено деструктивными процессами в головке правой бедренной кости и вертлужной впадины.

Функцию правого тазобедренного сустава взяли на себя соседние близлежащие сочленения.

"Насыпьте в ботинок речную гальку и походите так в течение дня, тогда Вы поймете, что чувтствует больной артритом" - говорила Дженни Хемптон, президент антиревматической лиги (ILAR - International League Against Rheumatism)

Сотрудничество между врачом и пациентом (комплайенс), является неотъемлимой частью лечебного процесса. Врачу сложно заслужить доверие, для этого он должен убедить пациента знанием его болезни, ее течения и исходов. Врач должен доказать, что совместная "работа над болезнью" постепенно, но верно ведет к успеху.

Уже древние греки говорили о молчаливом договоре (facitus consensus) - когда складывается доверие между врачом и пациентом и они смотрят не друг на друга, а в сторону излечения недуга, для чего используют малейшие возможности.

В литературе периодически описываются чудесные случаи лечения страшных страданий, например в книге Вольфганга Кейтеля "Случаи из области ревматологии. Больные, врачи, диагнозы" (Wolfgang Keitel. Fallgeschiten aus der Rheumatologie).

В данном случае идиопатического анкилозирующего спондилоартрита на фоне клиники системного хронического воспаления и типичного поражения позвоночника в патологический процесс был вовлечен тазобедренный сустав с сопутствующим артритом, деструктивными процессами в нем, тугоподвижностью, медленной перестройкой головки бедра, укорочением правой ноги.

Физическая реабилитация данного больного - это прохождение между Сциллой и Харибдой. С одной стороны - необходимо избежать обострения воспалительного процесса, как общего, так и в разрабатываемом суставе с другой - попытаться улучшить функцию сустава, нормализовать обменные процессы в нем.

Невозможно лечить только суставы не оглядываясь на общее заболевание. Коперниковская точка реабилитации состоит в правильных соотношениях жизни и болезни, возможностей и лечебных ограничений, врача и больного.

Девиз реабилитации - шаговая доступность:

• 
  
• Покой и умеренные упражнения должны быть сбалансированы.
• Поврежденный сустав нельзя нагружать через боль.
• Умеренные упражнения не вызывают "изнашивания" суставов.
• Умеренные упражнения улучшают движения, релаксацию, самочувствие.
• Чрезмерные упражнения усиливают боль, припухлость, тугоподвижность сустава.

Ultra posse nemo obligatur - ни с кого нельзя требовать сверх сил.


При физкультуре с чрезмерными усилиями возникают:

1. 
   
2. Спазм сосудов с ишемией
3. Мышечный спазм
4. Болевые контрактуры
5. Перевозбуждение ЦНС
6. Отсутствие контроля за самочувствием

Еще раз возвращаюсь к словам Дженни Хемптон: "Реабилитация обозначает возвращение больным людям чувства достоинства и свободы… С помощью реабилитации они могут значительно укрепить свои физические возможности, а также приобрести независимость и вести нормальную жизнь. Реабилитация более эффективна, если она проводится дома и в коллективе, а не в больнице"

Удаление жидкости из полости суставов - одна из частых лечебно-диагностических процедур в артрологии. Наличие выпота в одном из суставов - показание к его пункции, эвакуации жидкости, лабораторной оценки её состава и качеств.

Ниже представлена таблица свойств синовиальной жидкости в норме, при артрозе и ревматоидном артрите.

Нахождение в жидкости ревматоидного фактора и рагоцитов подтверждает диагноз ревматоидного артрита.

Обнаружение в жидкости моноуратов натрия указывает на подагру, дигидрата пирофосфата кальция на хондрокальциноз. Наличие минеральных солей кальция (в том числе гидроксиапатитов) может явиться причиной кальцифицирующих периартритов, тендинитов.

При гнойном артрите количество клеток, в основном нейтрофилов, более 50.000 в куб. мм. Микроскопия с окраской по Грамму и посев жидкости помогает верифицировать флору инфекционного артрита.

Таким образом, удаление жидкости из воспаленного сустава:

• 
  
• способствует установке диагноза;
• механически успокаивает сустав, разгружая барорецепторы;
• способствует снижению воспалительных и, как следствие, деструктивных процессов в суставе.

Воспалительная синовиальная жидкость активизирует цитокины - медиаторы воспаления, содержит активные клетки-макрофаги, продукты распада клеток - литические ферменты, которые разрушают суставные структуры.

На рисунке 1 представлено влияние цитокинов синовиальной жидкости на провоспалительные и противовоспалительные процессы в суставе.

• 
  
• Провоспалительные и противовоспалительные цитокины разделены прерывистой линией
• Цитокины, находящиеся по середине прерывистой линии, могут принимать участие как в воспалительных так и в противовоспалительных процессах

На рисунке 2 представлена роль TNF-альфа (фактора некроза опухоли) и IL-1бета (интерлейкина-1 ) как провоспалительных цитокинов

• 
  
• TNF-альфа и IL-1бета изображены в полости сустава, хотя их концентрация в тканях значительно выше.
• TNF-альфа и IL-1бета синергично воздействуют на определенные тканевые структуры, усиливая продукцию коллагеназы хондроцитами хряща и стимулируя остеокласты костной ткани.
• TNF-альфа и IL-1бета усиливают экспрессию адгезивных молекул на эндотелии венул, способствуя миграции воспалительных клеток и лимфоцитов из сосудистого русла.
• Синовиальные фибробласты, стимулируемые TNF-альфа и IL-1бета, продуцируют IL-8, PGE2 и IL-6, каждый из которых усиливает острое и хроническое воспаление.

При остеоартрозе синовит не выражен и характеризуется невысокой частотой (до 40%). Тем не менее синовит при остеоартрозе:

1. 
   
2. вызывает обострение клинической картины артроза (усиление припухлости сустава, гипертермию кожных надсуставных покровов, развитие тугоподвижности в суставе, формирование болевого синдрома в хронический в противовес механическим, стартовым и другим артралгиям);
3. усиливает деструкцию сустава.

Важная роль синовита при артрозе привела к тому, что в англоязычной литературе остеоартроз определяется как остеартрит (Osteoarthritis).

На рисунке 3 указано место синовита в патогенезе остеоартроза.

И все-таки удаление жидкости из полости сустава не только самоцель. Артроцентез гарантирует точное попадание иглы в сустав - эпицентр воспаления и, следовательно, последующее введение туда противовоспалительных глюкокортикостероидных препаратов окажется точно целенаправленным, максимально снизит воспалительные процессы и адекватно поможет больному.

Очень трудно проводить долгую в ожидании положительного эффекта, сомнительную в успехе базисную болезнь-модифицирующую терапию (disease modifying therapy), больному, который испытал радость сиюминутного облегчения "на конце иглы".

Основным показанием к ирригации сустава является недостаточная эффективность обычного внутрисуставного введения кортикостероидов, что проявляется накоплением большого количества экссудата с обильными хлопьями фибрина.
Поскольку подобные сгустки не могут быть удалены простой шприцевой аспирацией, то результат можно достигнуть использовав промывание полости сустава с помощью системы капельницы.
Автор представляет методику ирригации полоси сустава при хронических рецидивирующих синовитах на примере истории болезни больного К.
Предворяя историю болезни автор хочет выразить слова благодарности за обучение данной методики коллеге - сотруднику НИИ Ревматологии д.м.н. А.Г. Беленькому - одному из ведущих специалистов инъекционных методик лечения суставов в том числе и методики ирригации.

Больной К., 1940 г.р., инвалид II-й группы.

Диагноз: Остеоартроз коленных суставов II стадии. Посттравматический артроз как последствие перелома правого надколенника от 2/11-1995г. Вторичный артроз на фоне ревматоидного артрита, серопозитивного по началу полиартрита, стадия - III, активность - II, функциональная недостаточность - I-II. Паранеопластический артрит.
Сопутствующие заболевания: Сr желудка (аденокарцинома, оперированная в 1997г.) 3А стадии. Местный рецидив анастомоза, метастазы в печень. Болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит), в стадии неполной ремиссии.
Жалобы на боли, припухлость, тугоподвижность в коленных суставах.
Болен с 1987г., когда в синовиальной жидкости выявился ревматоидный фактор 1:160. Проводимая терапия базисными препаратами: тауредоном, метотрексатом, сульфасалазином, постояным приёмом ортофена без достаточного эффекта - сохранялись боли, выраженные синовиты коленных суставов. В течение 10 лет многократно интраартикулярно вводились: новокаин, гидрокортизон, кеналог, дипроспан, эндоксан также без удовлетворительного эффекта - синовит рецидивировал в течение 2-х недель после инъекций.
При осмотре состояние удовлетворительное. Пульс 64. АД. 140/80 мм рт. ст. Отмечалась гипотрофия мышц бёдер, голеней, дефигурация коленных суставов, постоперационный шов в области правого надколенника. Болезненность при движении и пальпации слабо выражена, пальпируется большое количество жидкости в верхних заворотах.
Боль в левом коленном суставе больной оценивал по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в 7,3 см; в баллах: в покое- 2, при нажатии- 2, при движении- 2 (суммарная боль - 6). Окружность левого коленного сустава на уровне середины надколенника равнялись 44 см. Сгибание в левом коленном суставе 0 -95 .

Анализ крови Гемоглобин - 95 г/л, эритроциты 3,0 х 10 12/л, цв. показатель - 0,92 тромбоциты - 275 х 10 9/л, лейкоциты - 4,6 х 10 9/л, палочкоядерные- 1%, сегментоядерные- 71,5%, эозинофилы- 2,5%, базофилы- 0, лимфоциты- 22,5%, моноциты- 2,5%, СОЭ- 60 мм/час. В биохимическом анализе крови сахара до 5,1 ммоль/л, белок общий- 73,00 г/л, железо легкоотщепляемое - 7,7 мкмоль/л, билирубин общий - 23,2 мкмоль/л, билирубин прямой - 10,90 мкмоль/л, билирубин непрямой - 12,30 мкмоль/л, аспарагиновая трансаминаза - 18,3 Е/л, аланиновая трансаминаза - 15,3 Е/л, щелочная фосфатаза - 311,6 Е/л. Анализ мочи без особенностей.
ЭКГ Синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Рентгенограммы коленных суставов в 2-х проекциях больного К. от 19/5-2000г.

Рентгенограммы коленных суставов в 2-х проекциях от 19/5-2000г. Состояние после частичной резекции нижней половины правого надколенника (травма от 2/11-1995г.) Отмечаются явления остеоартроза с наличием деформаций межмыщелковых возвышений и мелких остеофитов по краям костей, образующих сустав, по задним полюсам надколенника. Суставные щели сужены больше в медиальных отделах. Кистовидные просветления в задних проксимальных отделах большеберцовой кости. Отмечаются тени фабелл.
Рентгенограммы кистей и стоп от 4/12-1998г. Отмечаются признаки ревматоидного артрита в виде околосуставного остеопороза, сужения щелей суставов пальцев, кистовидных просветлений и эрозивный процесс в костях, формирующих межфаланговые суставы, в дистальных головках лучевых и локтевых костей (рисунок 2).

Рентгенограммы кистей и стоп в прямой проекции больного К. от 4/12-1998г.

УЗИ коленных суставов 18/5-2000г. Определяются патологические изменения, проявляющиеся в деформации видимых суставных поверхностей, неравномерным истончением суставных хрящей, с наличием внутрисуставных гиперэхогенных фрагментов (внутрисуставные мыши). Боковые связки обоих суставов не нарушены. В верхнем завороте, а также в полости левого коленного сустава значительное количество неоднородной жидкости. В верхнем завороте правого коленного сустава незначительное количество жидкости. При УЗ-ангиографии повышения васкуляризации суставов не отмечается.
Исследование синовиальной жидкости левого коленного сустава 7/6- 2000г. Посев стерильный, цитологическая картина характерная для воспалительного экссудата.
Исследование синовиальной жидкости правого коленного сустава 9/6-2000г. Стерильный посев с цитологической картиной воспалительного экссудата с наличием большого количества хлопьев фибрина.
Учитывая неэффективность терапии 5/7-2000г. проведена ирригация полости левого коленного сустава - промывания с помощью капельницы 400 мл физиологического раствора с последующим введением 10 мл 0,5% р-ра новокаина с 125 мг суспензии гидрокортизона.

Техника проведения ирригации сустава представлена на рисунке 3.

Техника и схема проведения ирригации полости коленного сустава

В условиях чистой перевязочной больному, лежащему на спине проведена инфильтрационная анестезия 15 мл 0,5% раствора новокаина кожи, подкожной клетчатки, капсулы сустава прослойно, начиная с "лимонной корочки" до погружения иглы в полость сустава в 2-х контрлатеральных точках предполагаемого введения игл. Через 5 мин после анестезии с медиальной стороны в полость сустава введена игла толщиной 1 мм с подключенной системой для переливания крови, заполненной 400 мл физиологического раствора.
При этом физиологический раствор поступая в полость сустава, увеличивал внутриполостное давление до ортостатического давления жидкости капельницы. Одновременно из верхнелатерального доступа через иглу толщиной 2 мм осуществлялась эвакуация суставной жидкости до получения прозрачных промывных вод. По окончании процедуры больному через медиальную иглу введено в суставную полость 10 мл 0,5% р-ра новокаина с 125 мг суспензии гидрокортизона.

Состояние после ирригации. Боль в суставе снизилась по ВАШ с 7,3 см до 3,4 см; в баллах: в покое - 0, при нажатии - 1, при движении - 2 (суммарная боль-3). Окружность сустава уменьшилась до 43 см. Амплитуда сгибания увеличилось до 115 . Хороший клинический эффект сохранялся в течение 1,5 месяцев.
В общем анализе крови гемоглобин - 101 г/л, эритроциты 3,8 х 10 12/л, цв. показатель - 0,92, тромбоциты - 280 х 10 9/л, лейкоциты - 5,1 х 10 9/л, палочкоядерные- 1%, сегментоядерные- 73%, эозинофилы- 3%, базофилы- 0, лимфоциты- 21%, моноциты- 2%, СОЭ- 60 мм/час. Биохимические показатели крови остались без существенной динамики.

На фотографиях представлена пункция кист Бейкера в условиях операционной.

Обращает внимание то, что в отличие от множества руководств по инъекциям, где изображен шприц только с лекарством, на данных авторских снимках шприц содержит синовиальную жидкость, что подчеркивает попадание иглы в полость.

Автор подчеркивает, что проводить интраартикулярные инъекции
необходимо в хирургических перчатках.

Массаж - одно из старейших лечебных средств, используемых человеком с далекой древности, проверен временем и тесно связан с культурой развития человечества. Перефразируя одного из авторов мануальной терапии - Даниеля Дэвида Палмера (1905 г.), можно сказать, что: "Лечение руками - это искусство, наука и философия".

Происхождение понятия массажа скрывается в глубине веков и до конца не известно.

Один из основоположников советской школы массажа И.М. Саркизов-Серазини (1887-1964)
описывал пути происхождения слова "массаж".

Греческий - massein - сжимать руками

Латинский - Massa - прилипать к пальцам

Арабский - masch - нежно надавливать

Древнееврейское - ощупывать

Массаж с его составляющими (тактильными, механическими, психологическими) обладает многочисленными лечебными свойствами: гуморально- и лимфотрофическими, оксигенирующими, метаболическими, нейрорелаксирующими, иннервационномодифицирующими. Итоговыми и результирующими свойствами массажа можно назвать два: 1. снятие порочной "мышечной защиты" при болевом синдроме в целом и устранение дефанса паравертебральных мышц при дорсопатиях в частности 2. формирование гармонично-структурного и эстетически совершенного мышечного корсета человеческого тела.

Ничто не заменит умелые, нежные, ловкие и теплые руки массажиста, тем не менее автор представляет достаточно полный набор приспособлений и инструментов для массажа своего друга инженера Владимира Петровича Потапова, которые позволяют:

1. облегчить труд массажиста, 2. дополнить технику массажа, 3. выполнять самомассаж.

Положительные особенности
массажеров

1. Массажеры используются как вспомогательные механические средства для всех видов профессионального массажа: классического, сегментарного, соединительнотканного, точечного, а также спортивного, косметического и корректирующего фигуру. 2. Массажеры предварительно хорошо разогревают ткани и сохраняют силы массажиста. 3. Большие массажеры, благодаря существенному собственному весу, значительно быстрее вызывают гиперемию в массируемых тканях, в силу чего значительно сокращается предварительная стадия профессионального массажа и облегчается работа массажиста. 4. Малые массажеры рекомендуется применять при массаже головы, шеи при бессоннице и головных болях. Очень полезен косметический массаж лица малым массажером. Воздействие этих массажеров особенно приятное, теплое, деликатное. Такие массажеры рекомендуются детям, чувствительным, нервным людям в подавленном состоянии. 5. Если массаж проводится с лечебной целью, то профессиональные знания и опыт массажиста лучше любой инструкции определят методику использования массажеров для целенаправленного лечебного воздействия.

В настоящее время разработано целое семейство массажеров для профессионального
массажа.

Важно также, что валики для этих массажеров изготовлены из материала, известного своим лечебным воздействием - эбонита - биологически приемлемого для человеческого тела и экологически чистого.

Эбонит (от греч. ebenos
- черное дерево), - твердый продукт вулканизации природного каучука, отличающийся
высокими электроизолирующими свойствами, а также кислото- и щелочестойкостью.
Эбонит при трении электризуется положительными зарядами. При скольжении эбонита
по телу в поверхностных тканях создаются естественные отрицательные заряды
статического электричества, которые активизируют биотоки, стимулирующие трофические
функции клеток. В медицине известо электротерапевтическое воздействие эбонита
на организм.

Применение массажеров с эбонитовыми валиками помимо собственно массажного воздействия
дает хороший лечебный эффект при следующих заболеваниях:

- радикулиты ( массаж спины в поясничной области
10-15 минут);

- миозиты (массаж в области болезненности 10-15 минут, 5-7 процедур);

- онемения конечностей (ежедневный массаж области суставов в течение 10-15
дней, затем перерыв на 5-7 дней);

- запоры, колиты (массаж живота утром натощак круговыми движениями по часовой
стрелке в течение 2-3 минут);

- бронхиты, астма, пневмония (массаж спины в области лопаток в течение 10-15
минут);

- при головных, зубных болях, респираторных заболеваниях, гриппе, гайморите
и фронтите (массаж лица в направлении основных массажных движений 1 -2 раза
в день в течение 15 минут).

Важно заметить, что эбонит "стареет"
(зеленеет) на солнце, поэтому хранить массажеры следует в затемненном месте.

Использование массажеров:

снимает усталость,

улучшает кровообращение,

устраняет мускульные боли,

улучшает состояние позвоночника, устраняет боли в позвонках,

повышает иммунитет, способствует увеличению продолжительности жизни,

укрепляет симпатическую нервную систему, костномозговые клетки,

активизирует работу всех внутренних органов,

тренирует мышцы груди и живота,

снижает содержание жировых отложений,

улучшает состояние кожных покровов,

предотвращает появление морщин,

помогает при неврастении, люмбаго, невралгии.

Очевидные результаты применения массажеров следующие:

- Очищение кожи от омертвевших клеток эпидермиса, омоложение кожи, повышение
кожно-мышечного тонуса.

- Расслабление и релаксация мышечной ткани, приводящая к снятию боли.

- Уменьшение венозного застоя, ускорение капиллярного кровотока, повышение тонуса
сосудов, приводящие к улучшению функционального состояния как массируемого участка,
так и всего организма в целом, снятие воспалений и отеков.

-Ускорение оттока лимфы от тканей, что приводит к выведению продуктов распада
и очищению организма от шлаков, реабилитация тканей после травм и т.д.

- Улучшение функции периферической и центральной нервных систем, через посредство
которых массаж "запускает" сложную цепь рефлекторных реакций, приводящих
к реабилитации органов и исчезновению патологических процессов.

Основные виды массажных помощников

1. Кольца для воздействия на биологически активные
точки пальцев

Массажные кольца создают хорошее настроение и самочувствие, ловкие, сильные
и красивые пальцы кистей, улучшение внимания и памяти. При их использовании
отмечается улучшение работы всех органов, благодаря воздействию на активные
точки, расположенные на пальцах.

Массажные кольца применяются: 1. В профилактических целях: При наличии постоянных нагрузок на руки занятия с кольцами надолго сохранят красоту, молодость и ловкость кистей. 2. В оздоровительных целях: Для снятия умственного переутомления и стрессов, развития координации и движений, силы и ловкости рук, стимуляции памяти, внимания, нормализации артериального давления. 3. В лечебных целях: При заболеваниях рук (артроз, артрит и т. д.), но не применяйте в период обострения. Полезны лицам, перенесшим травму верхних конечностей, имеющих нарушения движений кистей независимо от причин их возникновения, а также пользующимся тростью или костылями, и неподвижным больным (спиномозговая травма, параличи и т.п.)

2. Приспособления для работы с остистыми
отростками позвонков (техника периостального массажа)

Служат для рефлексогенного раздражения зон надкостницы, снимая
спазм и мышечную защиту околопозвоночной (паравертебральной) мускулатуры. Расстояние
концов прибора можно регулировать в зависимости от величины остистых отростков
позвонков (у детей и у взрослых).

3. Катки для проработки паравертебральных
мышечнофасциальных зон

При сохранении принципа массажа, то есть сочетания точечного массажа с классическим смещением тканей, массажеры имеют форму валиков позволяющую увеличить рефлексотерапевтическую составляющую массажного воздействия и специальные пружины, расширяющие площадь захвата тканей при сохранении нетравматичности воздействия.

4. Приспособления для рефлекторного массажа

Данные катки имеют достаточно острые зубчики, которые оказывают лечебное рецепторно-раздражающее действие на ткани

5. Каток для самомассажа

Острый эбонитовый стек для самомассажа - позволяет человеку самостоятельно массировать себя и решать свои проблемы здоровья

Катком для самомассажа с длинной ручкой удобно массировать пораженные зоны тела для уменьшения регионального болевого синдрома и улучшения нейротрофического питания тканей

ЛЕЧЕНИЕ ПРОБЛЕМНЫХ ЗОН У ЖЕНЩИН

"Хочу, чтобы похудели "проблемные зоны",
помогите", - так говорят многие дамы.

Это связано с тем, что в тканях ягодиц, бедер, передней стенки живота, задних
поверхностей надплечий происходит нарушение обмена веществ, идет "зашлаковывание"
структур и повышенное неравномерное отложение жиров - липидов, так называемый
целлюлит.

6. Катки "на стяжку клетчатки" для работы
с "проблемными зонами" при целлюлитах

1 раз в день по 10 минут массируйте катком "проблемные зоны" по направлению от периферии к центру - "к сердцу", собирая кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностный слой мышц в ровный валик. Углом наклона массажера регулируйте прилагаемые усилия. Чем круче расположен массажер к телу, тем больше усилие. При этом происходит: - механическое разрушение жировых клеток - липидов; - расширение кровеносных сосудов - гиперемия, что приводит к утилизации и уменьшению подкожного жирового слоя; - очищение клеток от шлаков.

Данные катки при движении по телу стягивают подкожно-жировую клетчатку, что усиливается разрушение жировых клеток, рассасывание жира за счет усиления местного кровотока.

Двойной массажный антицеллюлитный каток для индивидуального использования выполнен из экологически чистого эбонита. Его размеры можно подобрать в зависимости от индивидуального строения тела и величины "проблемных зон". Наклон ручки относительно поверхности тела позволяет менять силу компрессии и стяжки подкожно-жирового слоя

7. Приспособления для втирания антицеллюлярных кремов
(белого цвета - авторские, красного - итальянский)

Данные приспособления используются для более удобного втирания антицеллюлярных кремов и мазей и одновременного массажа "проблемных" областей. Приспособления имеют разную кривизну, соответствующую округлостям рук, бедер, ягодиц, живота. При их использовании нельзя чрезмерно растирать кожу, чтобы не повредить её и не вызвать появление кожных"сосудистых звездочек".

Существует множество декоративных массажных инструментов, один из которых автор приводит также из собственной коллекции

д.м.н. Н.А. Хитров