Летальный исход после каскада эндопротезирования коленного сустава

Больная Г., 1925 г.р. Диагноз: артроз коленных суставов, III-я стадия, вторичный синовит правого коленного сустава. Сопутствующие заболевания: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК-II, аткросклероз венечных артерий сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. ОИМ в 1989 г. Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз сосудов головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия. Сахарный диабет II-го типа. Хр. гастрит. Хр. колит. Хр. панкреатит. Хр. холецистит. Поллиноз. Киста левой молочной железы. Распространенный остеохондроз. Плоскостопие. Миопия слабой степени.

Больна с 1960 г. когда появились боли в правом коленном суставе при ходьбе, после длительного стояния на ногах, ноющие боли по вечерам, "стартовые" боли, хруст в суставе при движении, ограничение сгибания. Получала терапию НПВП, румалоном, неоднократно проводилось стационарное лечение в травматологическом отделении, санаторно-курортное лечение.
В 1991 г. усиление болей в коленном суставе. Терапия вольтареном ретардом и компрессами с бутадионовой мазью без эффекта. От физиотерапевтического лечения больная отказалась, так как в предыдущие обострения не чувствовала улучшения от него. Пациентка отмечала, что ранее значительное облегчение ей приносили внутрисуставные инъекции кеналога, но проводить их не хотела из-за боязни боли.
При осмотре состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 74 кг. Пульс 68. АД - 140/90 мм рт. ст. Ходит прихрамывая на правую ногу. Контуры правого коленного сустава сглажены, легкая сгибательная контрактура его. Гипертермия кожи сустава. При пальпации резкие боли в области внутреннего и наружного мыщелков, продольное смещение надколенника болезненное. Четких данных за наличие экссудата в полости сустава не получено. Боль в баллах пациентка оценила: в покое- 2, при нажатии- 1, при движении- 2 (суммарная боль- 5). Окружность сустава на уровне верхнего, середины и нижнего полюсов надколенника равны 39,5-38,5-34,5 см, сгибание: 5-130 градусов.
В анализе крови гемоглобин - 147 г/л, эритроциты 4,1 х 10 12/л, цв. показатель - 0,92, тромбоциты - 292 х 10 9/л, лейкоциты - 6,2 х 10 9/л, палочкоядерные- 10%, сегментоядерные- 70%, эозинофилы- 0,5%, базофилы- 2,5, лимфоциты- 12,5%, моноциты- 4,5%, СОЭ- 11 мм/час. В биохимическом анализе крови сахар- 6,29 ммоль/л, белок общий, билирубин, трансаминазы в пределах нормы.В общем анализе мочи без особенностей.
На ЭКГ синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка и нарушение внутрижелудочковой проводимости.

На рентгенограммах в 2-х проекциях отмечается неравномерное сужение суставной щели, субхондральный склероз, значительные костные разрастания преимущественно у наружного мыщелка, мелкие остеофиты по внутренним краям обоих полюсов надколенника, сглаженность и деформация межмыщелковых возвышений.

1. Курс интраартикулярных инъекций

В 1991 г. больной проведены три игольно-струйные инъекции аппаратом "ИСИ-1" 20 мг кеналога с 0,5 мл 2% раствора новокаина в правый коленный сустав с недельными интервалами между ними с положительной динамикой.

После инъекций уменьшились боли в покое - 1, уменьшились боли при нажатии - 1, при движении - 1 (суммарная боль- 3). Окружность сустава уменьшилась до 38,5-37,5-34,5 см. Объем движений увеличился до 0-140 градусов. После курса инъекций отмечено некоторое уменьшение содержания сахара в крови с 6,29 ммоль/л до 5,46 ммоль/л. Пациентка отмечала безболезненность процедуры ИСИ, положительный же клинический эффект от них она считала равным введению кеналога в сустав традиционным игольно-шприцевым способом. Достигнутая клиническая ремиссия сохранялась в течение года.

2. Артропластика правого коленного сустава

В дальнейшем пациентка отказалась от локальной инъекционной терапии и была ориентирована на оперативное лечение. В 1992 г. проведена артропластика правого коленного сустава.


3. Остеотомия большеберцовой кости с фиксацией металлической скобой

Тем не менее болевой синдром сохранялся, у больной развилась вальгусная девиация правой голени, по поводу чего 9/8-1995 г. проведена остеотомия правой большеберцовой кости с фиксацией металлической скобой.

На прямой рентгенограмме правого коленного сустава состояние после коррегирующей остеотомии большеберцовой кости от 9/8-1995 г. по поводу вальгусной деформации с фиксацией металлической скобой, один конец которой определяется в полости сустава.

На рентгенограммах отмечаются явления консолидации в месте ранее проведенной остеотомии. Состояние после удаления металлической спицы с верхней трети большеберцовой кости от 20/12-1995 г. Отмечаются проявления остеоартроза в виде массивных костных разрастаний в зоне межмыщелковых возвышений, по краям костей, образующих сустав, по задним полюсам надколенника, Суставная щель резко и неравномерно сужена. Подвывих голени кнаружи.

4. Эндопротезирование правого коленного сустава эндопротезом AGS

Сохранение болевого синдрома, подвывих правой голени кнаружи и нарушение опорной функции ноги послужили причиной к проведению третьей операции. 12/12-1996 г. больной проведено эндопротезирование правого коленного сустава эндопротезом AGS.

На рентгенограммах правого коленного сустава состояние после эндопротезирования от 12/12-1996 г. Положение элементов эндопротеза сохранено. Отмечается расширение медиальной суставной щели.

5. Ревизионное эндопротезирование сустава протезом RТ+

Несмотря на эндопротезирование, больную продолжали беспокоить боли в коленных суставах, по поводу чего больная принимала вольтарен. В 1998 г. стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении по поводу острой медикаментозной язвы в пилорическом канале.
С 1998 г. у больной развилась недостаточность связочного аппарата, несостоятельность внутренней боковой связки с нестабильностью правого коленного сустава, с грубой вальгусной деформацией и нарушением опорной способности правой ноги, подтверждённые рентгенологически (расширение медиальной суставной щели) - больная с большим трудом ходила на короткие расстояния. Это послужило причиной выполнения четвёртой операции 20/3-2000г. - ревизионного эндопротезирования сустава протезом RТ+.

При контрольном рентгенологическом исследовании правого коленного сустава состояние после повторного (ревизионного) эндопротезирования от 20/3-2000г. положение элементов эндопротеза удовлетворительное.

25/5-2000 г. пациентка планово поступила в стационар для проведения реабилитационного лечения. Больная ходит с костылем, объём движений в правом коленном суставе 0-50 градусов. Резкое снижение тонуса мышц правого бедра. Проводилось комплексное восстановительное лечение, направленное на укрепление мышц правой нижней конечности: массаж, миостимуляция, э/форез с лидокаином. 7/6-2000 г. у больной развилась тромбэмболия мелких ветвей легочной артерии, приведшая к летальному исходу 9/6-2000 г.


Посмертный клинический диагноз:

Основное заболевание:

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Двусторнний остеоартроз коленных суставов. Эндопротезирование правого коленного сустава в 1996 г. Операция ревизионного эндопротезирования правого коленного сустава от 20/3-2000 г.

Сопутствующие заболевания:

Распространенный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца, головного мозга, аорты, артерий нижних конечностей. ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1989 г). Гипертоническая болезнь III стадии. Дисциркуляторная энцефалопатия. Сахарный диабет II типа, среднетяжёлого течения, диабетическая микро- и макроангиопатия. Нефроангиосклероз. Хронический обструктивный бронхит, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. Хронический эрозивный гастрит. Язвенная болезнь желудка.
Причиной смерти явилась массивная рецидивирующая тромбэмболия основных стволов и мелких ветвей легочной артерии, острая сердечная и дыхательная недостаточность, отёк и дислокация головного мозга.
Вскрытие не проводилось.

Данная история приведена как пример наиболее тяжелой больной артрозом коленного сустава. Активные многократные хирургические вмешательства на правом коленном суставе (в 1992, 1995, 1996, 2000 гг.) не только не улучшили клинического течения артроза, но и привели к летальному исходу. Можно предположить, что менее агрессивная - инъекционная локальная стероидная терапия гонартроза, оказавшая благотворное влияние в 1991 г., и в дальнейшем способствовала бы сохранению достаточно высокого качества жизни больной.