Ирригация сустава

Основным показанием к ирригации сустава является недостаточная эффективность обычного внутрисуставного введения кортикостероидов, что проявляется накоплением большого количества экссудата с обильными хлопьями фибрина.
Поскольку подобные сгустки не могут быть удалены простой шприцевой аспирацией, то результат можно достигнуть использовав промывание полости сустава с помощью системы капельницы.
Автор представляет методику ирригации полоси сустава при хронических рецидивирующих синовитах на примере истории болезни больного К.
Предворяя историю болезни автор хочет выразить слова благодарности за обучение данной методики коллеге - сотруднику НИИ Ревматологии д.м.н. А.Г. Беленькому - одному из ведущих специалистов инъекционных методик лечения суставов в том числе и методики ирригации.

Больной К., 1940 г.р., инвалид II-й группы.

Диагноз: Остеоартроз коленных суставов II стадии. Посттравматический артроз как последствие перелома правого надколенника от 2/11-1995г. Вторичный артроз на фоне ревматоидного артрита, серопозитивного по началу полиартрита, стадия - III, активность - II, функциональная недостаточность - I-II. Паранеопластический артрит.
Сопутствующие заболевания: Сr желудка (аденокарцинома, оперированная в 1997г.) 3А стадии. Местный рецидив анастомоза, метастазы в печень. Болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит), в стадии неполной ремиссии.
Жалобы на боли, припухлость, тугоподвижность в коленных суставах.
Болен с 1987г., когда в синовиальной жидкости выявился ревматоидный фактор 1:160. Проводимая терапия базисными препаратами: тауредоном, метотрексатом, сульфасалазином, постояным приёмом ортофена без достаточного эффекта - сохранялись боли, выраженные синовиты коленных суставов. В течение 10 лет многократно интраартикулярно вводились: новокаин, гидрокортизон, кеналог, дипроспан, эндоксан также без удовлетворительного эффекта - синовит рецидивировал в течение 2-х недель после инъекций.
При осмотре состояние удовлетворительное. Пульс 64. АД. 140/80 мм рт. ст. Отмечалась гипотрофия мышц бёдер, голеней, дефигурация коленных суставов, постоперационный шов в области правого надколенника. Болезненность при движении и пальпации слабо выражена, пальпируется большое количество жидкости в верхних заворотах.
Боль в левом коленном суставе больной оценивал по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в 7,3 см; в баллах: в покое- 2, при нажатии- 2, при движении- 2 (суммарная боль - 6). Окружность левого коленного сустава на уровне середины надколенника равнялись 44 см. Сгибание в левом коленном суставе 0 -95 .

Анализ крови Гемоглобин - 95 г/л, эритроциты 3,0 х 10 12/л, цв. показатель - 0,92 тромбоциты - 275 х 10 9/л, лейкоциты - 4,6 х 10 9/л, палочкоядерные- 1%, сегментоядерные- 71,5%, эозинофилы- 2,5%, базофилы- 0, лимфоциты- 22,5%, моноциты- 2,5%, СОЭ- 60 мм/час. В биохимическом анализе крови сахара до 5,1 ммоль/л, белок общий- 73,00 г/л, железо легкоотщепляемое - 7,7 мкмоль/л, билирубин общий - 23,2 мкмоль/л, билирубин прямой - 10,90 мкмоль/л, билирубин непрямой - 12,30 мкмоль/л, аспарагиновая трансаминаза - 18,3 Е/л, аланиновая трансаминаза - 15,3 Е/л, щелочная фосфатаза - 311,6 Е/л. Анализ мочи без особенностей.
ЭКГ Синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Рентгенограммы коленных суставов в 2-х проекциях больного К. от 19/5-2000г.

Рентгенограммы коленных суставов в 2-х проекциях от 19/5-2000г. Состояние после частичной резекции нижней половины правого надколенника (травма от 2/11-1995г.) Отмечаются явления остеоартроза с наличием деформаций межмыщелковых возвышений и мелких остеофитов по краям костей, образующих сустав, по задним полюсам надколенника. Суставные щели сужены больше в медиальных отделах. Кистовидные просветления в задних проксимальных отделах большеберцовой кости. Отмечаются тени фабелл.
Рентгенограммы кистей и стоп от 4/12-1998г. Отмечаются признаки ревматоидного артрита в виде околосуставного остеопороза, сужения щелей суставов пальцев, кистовидных просветлений и эрозивный процесс в костях, формирующих межфаланговые суставы, в дистальных головках лучевых и локтевых костей (рисунок 2).

Рентгенограммы кистей и стоп в прямой проекции больного К. от 4/12-1998г.

УЗИ коленных суставов 18/5-2000г. Определяются патологические изменения, проявляющиеся в деформации видимых суставных поверхностей, неравномерным истончением суставных хрящей, с наличием внутрисуставных гиперэхогенных фрагментов (внутрисуставные мыши). Боковые связки обоих суставов не нарушены. В верхнем завороте, а также в полости левого коленного сустава значительное количество неоднородной жидкости. В верхнем завороте правого коленного сустава незначительное количество жидкости. При УЗ-ангиографии повышения васкуляризации суставов не отмечается.
Исследование синовиальной жидкости левого коленного сустава 7/6- 2000г. Посев стерильный, цитологическая картина характерная для воспалительного экссудата.
Исследование синовиальной жидкости правого коленного сустава 9/6-2000г. Стерильный посев с цитологической картиной воспалительного экссудата с наличием большого количества хлопьев фибрина.
Учитывая неэффективность терапии 5/7-2000г. проведена ирригация полости левого коленного сустава - промывания с помощью капельницы 400 мл физиологического раствора с последующим введением 10 мл 0,5% р-ра новокаина с 125 мг суспензии гидрокортизона.

Техника проведения ирригации сустава представлена на рисунке 3.

Техника и схема проведения ирригации полости коленного сустава

В условиях чистой перевязочной больному, лежащему на спине проведена инфильтрационная анестезия 15 мл 0,5% раствора новокаина кожи, подкожной клетчатки, капсулы сустава прослойно, начиная с "лимонной корочки" до погружения иглы в полость сустава в 2-х контрлатеральных точках предполагаемого введения игл. Через 5 мин после анестезии с медиальной стороны в полость сустава введена игла толщиной 1 мм с подключенной системой для переливания крови, заполненной 400 мл физиологического раствора.
При этом физиологический раствор поступая в полость сустава, увеличивал внутриполостное давление до ортостатического давления жидкости капельницы. Одновременно из верхнелатерального доступа через иглу толщиной 2 мм осуществлялась эвакуация суставной жидкости до получения прозрачных промывных вод. По окончании процедуры больному через медиальную иглу введено в суставную полость 10 мл 0,5% р-ра новокаина с 125 мг суспензии гидрокортизона.

Состояние после ирригации. Боль в суставе снизилась по ВАШ с 7,3 см до 3,4 см; в баллах: в покое - 0, при нажатии - 1, при движении - 2 (суммарная боль-3). Окружность сустава уменьшилась до 43 см. Амплитуда сгибания увеличилось до 115 . Хороший клинический эффект сохранялся в течение 1,5 месяцев.
В общем анализе крови гемоглобин - 101 г/л, эритроциты 3,8 х 10 12/л, цв. показатель - 0,92, тромбоциты - 280 х 10 9/л, лейкоциты - 5,1 х 10 9/л, палочкоядерные- 1%, сегментоядерные- 73%, эозинофилы- 3%, базофилы- 0, лимфоциты- 21%, моноциты- 2%, СОЭ- 60 мм/час. Биохимические показатели крови остались без существенной динамики.