Условия и требования к внутрисуставному и периатрикулярному введению глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов

Методические указания №2001/25 Министерство здравоохранения Российской Федерации
Опубликовано: CONSILIUM MEDICUM, 2003.- Т. 5.- №2.- С. 109-110

• 
  
• кушетка (стол) для пациента высотой 75-85 см для проведения манипуляций на нижних конечностях; возле кушетки (стола) желательно иметь деревянные ступеньки для больного;
• стул и столик для больного при работе на верхних конечностях;
• шкафчик с аптечкой неотложной помощи, включая ампулы седуксена (№006652, 29.02.96) или реланиума (№009800, 23.10.97);
• столик для бикса со стерильным материалом, флаконами с 70-90% спиртом и раствором йода, ампулами с физиологичес-ким раствором и анестетиками (2% лидокаин - №008425, 27.08,97; 0,5% новокаин - №71/380/35); бактерицидным пластырем; ампулами (флаконами) с лекарственными ГКС-препаратами для внутрисуставного введения:
  дипроспан - №009285, 04.03.97 - в 1 ампуле 7 мг бетаметазона, трикорт - №008046,05.11.96 - или кеналог - №009887, 05.12.97 в 1 флаконе 40 мг триамсинолона, метипред - №008927, 23.04.99 - в 1 флаконе 40 мг метилпреднизолона, гидрокортизон-ацетат-№2057,09.08.88; №83/1252/7, 21.12.98) в 1 флаконе 125 мг, в 1 ампуле - 50 мг препарата;
• стерильные шприцы (одноразовые) 2, 5 и 20 мл (типа "Луер", филиала АО "Ферейн" г. Электрогорск Московской обл. Регистра-ционный №93/199-240; Омутнинского химзавода. Регистрационный №92/135-14), с иглами 0,5-16 мм и 0,8-40 мм (типа АО "МИЗ им. Ленина" г. Ворскла. Регистрационный №89/413-10; АО "Медполимер", г. С.-Петербург. Регистрационньй №74/1170-4);
• атравматичные одноразовые иглы диаметром 1,2-2,0 мм (типа МПП "Универс" Московского завода Коорд. расточных станков. Регистрационный №94/271-29);
• стерильные резиновые перчатки;
• штатив с пробирками для синовиальной жидкости, направляемой на исследование в лабораторию;
• емкость (лоток, тазик) для слива получаемой при пункции сустава жидкости;
• столик (тумбочка) для медицинских документов, включая журнал для ежедневной регистрации выполняемых в кабинете процедур;
• клеенчатые подкладные (под конечности) подушечки размером 15x30 см и 25x40 см.

Процедуру проводит врач, владеющий техникой внутрисуставного и периартикулярного введения ГКС-препаратов. Врач нехирургического профиля должен получить специальную подготовку по данной методике и иметь соответствующий сертификат.
При выполнении процедуры врачу должна помогать медицинская сестра, владеющая элементами работы операционной сестры.
Врач и медсестра одеты в чистые халаты, шапочки и маски. Врач работает в стерильных перчатках, обрабатывая их после каждого больного спиртом.

Больной предварительно должен принять душ (ванну) и надеть чистое белье. Предполагаемое место инъекции при необходи-мости должно быть выбрито.

Описание метода

Алгоритм проведения внутрисуставного или околосуставного введения ГКС-препаратов в каждом случае состоит из следующих этапов:

1. Постановка общего диагноза (при его отсутствии).

Оценка локального - суставного, периартикулярного - статуса пациента.
Определение наличия показаний и отсутствия противопоказаний к локальному применению ГКС-препаратов. Определение места (сустава, области) планируемой инъекции. Получение информированного согласия больного на выполнение данной процедуры.
После выполнения вышеназванных предварительных действий приступают к следующему этапу.

2. Выбор препарата.

Требуются соблюдение ряда условий и учет индивидуальных свойств препаратов.

А. При выраженном локальном воспалении и боли, преимущественно у больных с хроническими ревматическими заболева-ниями, предпочтительно использовать ГКС-препараты длительного действия:

а) дипроспан (бетаметазон)

• 
  
• включает быстро- и медленно растворимые соли,
• обладает быстрым (через 1-3 часа после введения) и пролонгированным противовоспалительным и обезболивающим действием (до 4-6 недель),
• не вызывает местных микрокристаллических реакций,
• не оказывает местнодистрофического действия на ткани,
• широко рекомендуется как для внутрисуставного, так и периартикулярного введения при различных артритах, вторичных синовитах, бурситах, периартритах и т.п.,
• назначается как однократно (при локализованном воспале-нии), так и повторно (при наличии соответствующих показаний);

б) трикорт, кеналог (препараты триамсинолона)

• 
  
• длительность противовоспалительного и аналгезирующего эффекта - до 3-4 недель,
• могут вызывать через 6-12 час после инъекции кратковременное микрокристаллическое воспаление сустава (предупреждать пациента!),
• обладают выраженным местнодистрофическим действием вплоть до развития локализованной атрофии кожи, сухожилий, нервных стволов при повторных введениях,
• используются только для введения в полость сустава или бурсы (артриты, синовиты, бурситы),
• не показан для периартикулярного применения в мягкие околосуставные ткани (при периартритах, энтезитах, тендовагинитах и др.),
• не рекомендуется для повторного введения в суставы кистей (во избежание нежелательного косметического эффекта - кожной атрофии), особенно у детей и женщин.

Б. При умеренно выраженном местном воспалительном процессе может использоваться препарат средней длительности действия:

метипред (метилпреднизолон)

• 
  
• обладает умеренным антивоспалительным и обезболивающим эффектом, длительность действия до 1,5-2 недель,
• может вызвать через 1-3 часа после введения кратковремен-ное локальное микрокристаллическое воспаление сустава (предупреждать пациента!),
• не вызывает местнодистрофического действия,
• рекомендуется и для внутри- и для околосуставного введения, в том числе - повторного, при умеренно выраженных локальных воспалительных и болевых синдромах, связанных с ревматическими заболеваниями, посттравматическими реакциями и др.

В. При умеренно и слабо выраженных артритах, вторичных синовитах, бурситах и околосуставных процессах возможно применение короткодействующего препарата:

гидрокортизон-ацетат

• 
  
• обладает более слабым, по сравнению с другими, действием,
• длительность эффекта - до 1-1,5 недель,
• нередко вызывает кратковременное локальное микрокристаллическое воспаление (предупреждать пациента!),
• не обладает местнодистрофическим эффектом,
• может назначаться как однократно, так и повторно.

3. Определение дозы препарата.

Содержимое 1 ампулы или флакона каждого из вышеперечисленных ГКС-препаратов соответствует 1 целой дозе. Непосредственно перед введением все ГКС-препараты (кроме гидрокортизона) обычно разводятся стерильным физраствором или 0,5% раствором новокаина (3-5 мл - для крупного и среднего сустава, 1 мл - для мелких суставов). Доза вводимого препарата зависит от размера сустава:

• 
  
• в крупный сустав (коленный, плечевой) вводится 1 целая доза (содержимое 1 ампулы или флакона).

Инъекции ГКС в тазобедренный сустав должны проводиться только при наличии абсолютных показаний, преимущественно в условиях стационара, выполнять процедуру должен только опытный специалист.

• 
  
• в средние суставы (локтевые, голеностопные, лучезапястные) вводится не более 1/2 дозы препарата,
• в мелкие суставы (межфаланговые, пястно- и плюснефаланговые) вводится по 1/4-1/5 дозы (по 0,2-0,3 мл разведенного в 1 мл препарата).

4. Определение кратности процедур и промежутка между ними.

Однократная процедура состоит обычно из введения препарата в 1 крупный, или 2 средних, или 3-5 мелких суставов. Кратность определяется индивидуально: оцениваются результаты каждой предыдущей процедуры, устанавливаются показания для ее повторения.
Назначение (применение) инъекционных ГКС-препаратов внутри- или околосуставно в виде "курса" недопустимо! В случае недостаточного (кратковременного) эффекта после первой инъекции возможно ее повторение через 4-5 дней. При неэффективности последней - отказ от дальнейшей локальной терапии ГКС!
Промежуток между повторными инъекциями длительно действующих препаратов в один и тот же сустав должен быть не менее 1-2 месяцев, среднедействующих - 2-3 недели, короткодействующих - 5-7 дней:
при несоблюдении указанных промежутков имеется опасность проявления нежелательного системного эффекта ГКС и развитие (усиление) дистрофических процессов в суставном хряще и подлежащей кости (вплоть до асептического некроза). В случаях выраженного обострения полиартрита возможно проведение серии из 2-3 в/суставных инъекций в течение 2-3 недель (по 1 процедуре в неделю) в различные воспаленные суставы.

5. Проведение процедуры.

Внутри- или периартикулярное введение ГКС-препаратов производится после выполнения предыдущих этапов при строгом соблюдении всех вышеуказанных условий и требований. Процедура выполняется в соответствии с техническими правилами, известными владеющему методикой специалисту. При проведении манипуляции целесообразно дополнительно к вышесказанному выполнить следующие действия:

• 
  
• пациенту с повышенной психоэмоциональной реактивностью предварительно ввести подкожно седуксен (реланиум),
• при манипулировании на мелких суставах конечностей предупредить пациента об особой болезненности этой процедуры,
• при наличии выпота - перед введением ГКС-препарата - эвакуировать воспалительную жидкость из полости сустава,
• после проведения манипуляции, особенно на нагрузочном суставе, обеспечить максимально возможный покой конечности в течение 3-4 часов,
• в медицинском документе пациента (амбулаторная карта, история болезни) и в регистрационном журнале сделать запись о выполненной процедуре с указанием даты, ФИО пациента (в журнале), локализации инъекции, названия и дозы введенного препарата и подписью врача, выполнившего процедуру

Эффективность использования метода

При строгом соблюдении вышеприведенного алгоритма, выполнении условий и требований всех его этапов, безусловном учете индивидуальных показаний и противопоказаний и технически правильном проведении манипуляции, местный противовоспалительный и обезболивающий эффект достигается в 85-90% случаев, при этом опасность развития осложнений практически отсутствует.
Многолетний опыт Института ревматологии РАМН, основанный на многих тысячах внутрисуставных и периартикулярных инъекций ГКС-препаратов больным различными ревматическими заболеваниями, свидетельствует о его высокой ценности как вспомогательного и/или самостоятельного метода лечения воспалительных и болевых суставных и периартикулярных синдромов.
Ценность метода повышается в связи с возможностью его использования не только в стационаре, но и в поликлинике. Внутрисуставное введение ГКС-препаратов применяется в клинике института каждому 3-му больному. В специально оборудованном процедурном кабинете поликлиники института за год выполняется 2,5-3 тыс. внутрисуставных и периартикулярных манипуляций.
Локальное введение ГКС-препаратов как вспомогательный метод лечения ревматологического больного позволяет сократить время госпитализации на 5-10 дней.
До 50-70% амбулаторных больных с воспалительным процессом, ограничивающимся 1-2 локализациями, сохраняют или быстро восстанавливают трудоспособность после 1-2 процедур.
Метод нашел широкое применение во многих ЛПУ России, но должен применяться при условии неукоснительного выполнения всех положений настоящего Указания.